Rev. salud
pública. 6 (2): 107-139, 2004
Participación
Comunitaria y Control Social en el Sistema de Salud1
Decsi Astrid Arévalo Economista. M. Sc. Economía, M. Sc. Historia. Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. E-mail: decsias@yahoo.com
Recibido 4 Mayo 2003/Enviado para Modificación
18 Octubre 2003/Aceptado 10 Marzo 2004
RESUMEN
En Colombia la Constitución de 1991 estableció la obligatoriedad de promover la participación social. No obstante, la discusión en torno al significado y el alcance de la participación social no fue agotada con la promulgación de la carta constitucional ya que la participación social contiene un alto componente político, es decir, se trata de la transferencia de una parte del poder a los sectores que antes estaban al margen en la toma de decisiones estatales. En la medida en que el Estado ha concebido la estrategia de mercado como la mejor forma de asignar los recursos y los receptores de la política social son considerados como consumidores, el reto es establecer un balance de oferta y demanda para garantizar eficiencia y eficacia en la aplicación de los recursos y transparencia en la gestión pública. De allí que la comunidad de usuarios tiene la misión de velar porque se lleve a cabo una correcta asignación de los recursos provistos por el Estado. Una manera de apreciar esta tendencia es la configuración de las formas de participación. Al evaluar algunos de los resultados de la aplicación de esta estrategia de participación social en salud se pueden destacar tres características: hay importantes avances en la promoción de la participación, pero no en control social; existe dispersión y atomización del control social; y se manifiesta una debilidad de la participación como política institucional. Respecto al primer tema se puede concluir que ha existido una respuesta favorable por parte los municipios a la obligación de promover las formas organizativas de la comunidad en lo que a salud se refiere. Al tomar en cuenta las acciones desarrolladas en control social el panorama cambia. La convocatoria de las instituciones del sistema a las organizaciones comunitarias es considerablemente baja, al igual que lo es la discusión de los informes presentados por tales organizaciones. De otra parte, se hizo evidente la falta de comunicación entre las diferentes instancias comprometidas en la promoción de la participación y en el control social, situación que se refleja en la presencia de relaciones de naturaleza bilateral, es decir sólo se conoce al interlocutor más directo.
1 Los contenidos del artículo se basan en el proyecto “Evaluación y reestructuración de los procesos, estrategias y organismos encargados de adelantar las funciones de financiación, aseguramiento y prestación de ser-vicios del régimen subsidiado”, realizado por el Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID, de la Universidad Nacional de Colombia, mediante contrato con el Ministerio de Salud de Colombia (Programa de Apoyo a la Reforma) y con financiación del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Los informes de investigación sobre éste y los restantes temas tratados en el proyecto se encuentran publicados en tres tomos de la colección La Seguridad Social en la Encrucijada, 2002, Universidad Nacional, Facultad de Ciencias Eco-nómicas, CID; Ministerio de Salud, Programa de Apoyo a la Reforma. La dirección del Proyecto estuvo a cargo de Óscar Rodríguez Salazar.
Palabras Claves: Participación comunitaria, sistema de salud, Colombia (fuente: DeCS, BIREME).
ABSTRACT
Community
participation and social control in the health system
In
Key Words:
Community participation, social control, healthcare system,
n períodos recientes la participación
comunitaria ha recibido un decidido apoyo, en especial por ser llamada a
constituir un elemento central en los programas sociales, las políticas
públicas y los modelos de desarrollo. No obstante, este impulso no ha
estado al margen del debate en torno a cómo se puede entender la
participación de la comunidad en los asuntos públicos y a
cuál sería el objetivo último de esa participación.
Dos puntos de vista resultan ilustrativos del
debate. De una parte, la participación se refiere a una expresión
de la democracia política y de manera directa a su vinculación
con los procesos de desarrollo y de cambio social. Bajo esta
consideración, los gobiernos pueden intervenir en el desenvolvimiento
socioeconómico integrando a la población en los procesos de
planificación y en la ejecución de programas. Otro enfoque
sostiene que las prácticas participativas tienen origen en las formas
autónomas de organización comunitaria, que son distintas a las
promovidas por los organismos gubernamentales y que en la mayoría de las
ocasiones actúa en contravía de ellas. Desde esta última
visión se considera que la otra perspectiva afirmaría una
participación predeterminada y expresada únicamente en la
formalidad, es decir, se trataría de un aporte negociable y no una
verdadera inserción de la comunidad. Por ello insisten en que la
participación que nace de la misma comunidad resulta más activa y
por tanto más eficaz (1).
Los gobiernos colombianos le han imputado tres
tareas a la participación comunitaria: a) “buscar la
reconciliación nacional y la puesta en práctica de mecanismos que
den lugar a una relación armónica y duradera entre el Estado y la
población, así como entre los diversos sectores que conforman la
sociedad” (Decreto 2707 de 1993); b) “instrumento primordial de la
vida administrativa, de la acción de la justicia, de la gestión y
modernización del estado, de la vida socioeconómica”(2); y
c) es importante la asociación de las personas para acceder a la oferta
de bienes del Estado, constituir la base de convivencia indispensable para el
logro de los objetivos de desarrollo y garantizar la oportunidad para que los
ciudadanos desarrollen acciones con-juntas con el Estado. En esta
dirección, la participación comunitaria podría
considerarse como “un instrumento de política pública para
lograr un desarrollo armónico de la sociedad”(2).
Dentro de esta concepción el control
social que se promueve se entiende como una “forma de
participación que le permite a la gente determinar las condiciones en
que se desarrolla la gestión pública (...) de esta forma el
control social contribuye a elevar los niveles de eficiencia, eficacia, impacto
y transparencia de la gestión pública”(3).La participación
comunitaria en el ejercicio del control resulta fundamental no sólo para
la transparencia de la gestión pública sino también para
la construcción de tejido social y el fortalecimiento de la democracia.
La integración de los ciudadanos a través de los mecanismos de
participación y control social, permite que cada persona se reconozca
como ciudadano y en esa medida comprenda sus derechos y sus deberes. De
allí que la población podrá generar nuevos compromisos
para con-tribuir al desenvolvimiento del sistema.
INSTITUCIONALIZACION DE LA PARTICIPACIÓN
Y EL
CONTROL SOCIAL
Con la Constitución de 1991 el Estado
colombiano se definió como democrático y participativo, en esta
dirección los artículos 40, 103 y 270 se refieren a la
obligación de promover la organización comunitaria. Esta Carta ha
sido considerada como el punto de encuentro de distintas tendencias que
pro-pendían por el fortalecimiento de la participación de la
sociedad; de una parte, se manifestaba el impulso de las comunidades y de las
organizaciones no gubernamentales, y de otra, diferentes instituciones
estatales abrían espacios para la integración con la comunidad.
En la esfera del Estado la intención de
vincular la población a los propósitos de desarrollo se encuentra
desde finales de los años cincuenta; pero es a partir de los años
setenta cuando se establece como uno de los objetivos gubernamentales.
Así, en el plan de las cuatro estrategias se afirma que es preciso
integrar los movimientos comunitarios, campesinos, cooperativos y sin-dicales
en un conjunto de medidas que permitan lograr un mayor bienestar
“entendido no solo como prestación de servicios básicos
sino también como acceso de los grupos populares a la estructura de
poder y a la estructura eco-nómica a través
de su participación en el ingreso nacional” (4). Esta misma idea
fue presentada en los programas sociales específicos
(alimentación y nutrición, salud y saneamiento ambiental,
integración de servicios y participación comunitaria en zonas
marginales urbanas, entre otros) del Plan para cerrar la brecha y en los planes
de desarrollo posteriores. Parejo a esta intención, en las entidades
estatales se crean mecanismos que permiten los vínculos con la
comunidad.
Al revisar los antecedentes de la experiencia en
la participación comunitaria se encuentra que uno de los más
importantes pasos en el camino de su articulación con los cambios
estatales fue la creación de las Juntas de Acción Comunal,
llevada a cabo en 1958 con la puesta en marcha del Frente Nacional. Estas
organizaciones comunitarias se entendían como un eslabón mediador
de las relaciones entre el Estado y la sociedad a través del cual se pudiera
contar con recursos para las comunidades, los cuales sin embargo fue-ron
mediados por los partidos tradicionales, situación que le restó
autonomía a la participación comunitaria (5).
Desde la década del setenta los
movimientos sociales, no partidistas ni gremiales, asociaban sus reclamaciones
al Estado con una exigencia de participación en las políticas
sociales. “Los pliegos de las marchas, tomas y paros exigían
participación social en las decisiones de programas y proyectos, la
administración de empresas y funciones públicas, la
concertación de planes de desarrollo locales de los diferentes sectores
de política pública e, in-gerencia en la orientación sobre
a asignación y manejo de los recursos. La recomposición del
movimiento social superaba entonces la reivindicación de beneficios al
Estado para exigir la concertación y cogestión de
políticas de interés colectivo” (5).
Un nuevo impulso a la conformación de
procesos organizativos provino de los programas de lucha contra la pobreza.
Dentro de estos enfoques se propone “un ataque frontal a la pobreza
mediante la movilización del entusiasmo y la acción
popular” (6). En esta dirección se promueve en primera instancia
la organización comunitaria para la autogestión, la cooperación
y el control en la provisión de servicios públicos.
La más reciente intervención
estatal en el fortalecimiento de la participación comunitaria se puede
comprender a la luz de tres modalidades seguidas por el Estado: a) apertura de
los espacios políticos, que comprende la elección popular de
alcaldes y creación de las Juntas Administradoras Locales; b) programas
estatales específicos como el Desarrollo Rural Integrado-DRI, Plan
Nacional de Rehabilitación-PNR y la Red de Solidaridad y; c) relaciones
con el mercado.
Apertura de espacios políticos
La reforma constitucional de 1986 introdujo la
descentralización política administrativa como un criterio de
organización del Estado. Dentro de la primera iniciativa se inscribe la
elección popular de alcaldes, en donde la in-gerencia directa de la
comunidad en la determinación de las autoridades lo-cales se convierte
en un instrumento regulador de las relaciones entre el Estado y los poderes
locales. En esta dirección se lograría una mayor presencia
estatal en regiones en donde antes estaría ausente, por ello esta figura
política permitiría: i) institucionalizar el conflicto
político y armado; ii) ampliar el espectro político más
allá del bipartidismo; iii) ensanchar las posibilidades de
participación a formas no tradicionalmente partidistas; iv) provocar
cambios en el comportamiento electoral para superar a abstención (7).
Las Juntas Administradoras Locales se crearon
como subdivisiones administrativas de los municipios, con funciones consultivas
en el presupuesto y de vigilancia en la prestación de los servicios
públicos; sin embargo, la Constitución de 1991 les
atribuyó un papel más importante en la formulación de
planes y programas, el control de las inversión
con recursos públicos y la distribución del presupuesto. Esta
extensión de funciones abre el espacio para que las Juntas
Administradoras Locales-JAL no sólo cumplan un papel administrativo,
sino también les da herramientas para una actuación
política (7).
Programas estatales específicos
El DRI, desde su inicio en la administración
López Michelsen, tenía prevista la participación
comunitaria, toda vez que los planes de asistencia técnica, las
propuestas de organización para el mercadeo de productos y la
dotación de servicios de salud y educación así lo
requería. Bajo estas circunstancias se crearon los comités
veredales de beneficiarios, los cuales quedaron insertos en una estructura
piramidal que cubría los ámbitos departamental, regional y
nacional. Estos comités participaron en la determinación de las
necesidades y potencialidades de la comunidad, la elaboración de un plan
de prioridades, ayudaron en la ejecución de programa y en la
organización de los usuarios (7).
El PNR propone una forma de inserción de
la participación de la comunidad a través de los Consejos de
Rehabilitación; en ellos las funciones de la comunidad eran canalizar
las demandas de la población, difundir y ambientar las políticas,
ayudar al establecimiento de las prioridades del plan, identificar y proponer
las obras para ser ejecutadas con la participación de las comunidad,
colaborar en la organización comunitaria cuando ésta fuera
ejecutora de las obras y ejercer la veeduría ciudadana en las
contrataciones (7). A partir de esta articulación de la comunidad al
Plan se esperaba una eficaz intervención del gobierno en las zonas de
violencia, toda vez que una mayor presencia estatal a través de
inversión física se interpretaba como la disminución de
las zonas de influencia de la guerrilla.
Por su parte, el trabajo de la Red de Solidaridad
se orientó a la lucha contra la pobreza, a partir de la
articulación de distintas ofertas de política social. Para su
operación configuró una estrategia de control social para permitir
la expresión de la comunidad en los campos de participación,
negociación y concertación y en el desarrollo de acciones
dirigidas al fortalecimiento de la capacidad de interlocución de los
ciudadanos con el Estado (8). En esa dirección se establecieron mesas de
solidaridad, comités técnicos sectoriales, veedurías
ciudadanas y asambleas de beneficiarios.
Relaciones con el mercado
Las reformas del Estado adelantadas en los
últimos veinte años con la intención disminuir del gasto
público y alcanzar su mayor eficiencia, han conducido a privilegiar la
estrategia de mercado como la mejor forma de asignar recursos. En este
escenario la participación comunitaria podría contribuir a la
reducción de los gastos públicos, en tanto los individuos o las
comunidades se convierten en socios del Estado y cooperan en la
financiación de los costos en los cuales se debe incurrir para la
satisfacción de las necesidades de la comunidad. Tal articulación
tiene como medio privilegiado la formulación y ejecución de
proyectos, pues se entiende que con el control social se contribuye a elevar
los niveles de eficiencia, eficacia, impacto y transparencia de la
gestión pública (9). De otra parte, si los bienes que satisfacen
las necesidades son transados en el mercado, el sistema de precios
permitiría que los individuos estuvieran mejor informados y que en defensa
de sus intereses como consumidores ejercieran control sobre los oferentes.
En la Constitución de 1991 se
estableció que el Estado sería garante de la participación
de las organizaciones de consumidores y usuarios en el estudio de las
disposiciones que les conciernen. Estas asociaciones cuyos antecedentes legales
proceden de la década de los ochenta, tienen como misión garantizar
la protección, la información, la educación, la
representación y el respeto de los derechos de los consumidores de
bienes y servicios. Con esta premisa, el proceso de desregulación
estatal en la década de los noventa tuvo como contrapartida el
fortalecimiento de este tipo de asociaciones, en donde las de mayor impacto han
sido las de servicios públicos domiciliarios.
ESTRUCTURA DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA Y EL
CONTROL
SOCIAL EN SALUD
Entre los antecedentes nacionales en la
institucionalización de la participación comunitaria en salud
está su promoción para la puesta en marcha de programas de
control epidemiológico o de inmunización planteados por el
Ministerio de Salud en los años sesenta, con el objetivo de crear un
espacio para la organización de comités de salud orientados a
responder a problemas de orden coyuntural. A principios de los ochenta se
establece el Plan de participación de la comunidad en atención
primaria de salud, para ello se configuraron comités comunales de salud
para participar en la planeación de las acciones de atención
primaria y de prestación de servicios de salud. En 1984 se promueve el
autocuidado y con ello se vinculan otras organizaciones comunitarias con el
propósito de fomentar ese tipo de conductas (10).
Con las transformaciones que se produjeron a
partir de la descentralización salud, la promulgación del Estado
social de derecho, plasmado en la Constitución de 1991, y la Ley 100 de
1993, se redefine la relación Estado-sociedad en el campo de la salud.
Una mirada sobre estos cambios debe partir de observar cuál has sido el
modelo propuesto por el Estado y continuar con los avances que hasta el momento
ha tenido este nuevo esquema en su aplicación.
Enfoque estatal del control social
La manera como se ha estructurado la
participación y el control social en salud está en perfecta
correspondencia con las orientaciones que se le han dado al sistema de salud.
En las modificaciones recientes al sistema de salud ha prevalecido la
visión de mercado que ha orientado las transformaciones estatales. La
preocupación por el ajuste en las finanzas públicas, la
presión de demanda por políticas sociales y la confianza en la
mayor eficiencia del sector privado frente al público estuvieron
presentes en las propuestas de los legisladores que transformaron el sistema de
salud. La apertura del sistema de aseguramiento en salud al sector privado, la
creación de los subsidios a la demanda y la aplicación de la
técnica de focalización constituyeron las estrategias de reforma;
con ello se considera que el sistema de salud puede operar como un mercado
tradicional, en el cual a los demandantes con menor capacidad de pago se les
puede asignar recursos para que accedan a los servicios. En esta misma
perspectiva, la ampliación de la competencia en el mercado asegurador
mejoraría la calidad en la oferta de aseguramiento, pero también
en la de servicios de salud.
Con esta dirección se produce un cambio
importante en las condiciones de demanda de políticas públicas en
general y servicios de salud en particular, puesto que las presiones para
acceder a tales políticas son filtradas por la aplicación de
mecanismos de mercado. Para tener derecho a los servicios de salud se debe
contar con un carné de aseguramiento, en el caso de la población
de bajos ingresos ese derecho se obtiene a través del reconocimiento de
una limitación presupuestal para acceder; de ahí que las
posibilidades de contar con atención en salud dependen exclusivamente de
variables como ingreso y precios. Sin embargo, los legisladores parecen aceptar
que se trata de un mercado imperfecto y por ello se precisan mecanismos de
regulación.
A partir de una visión defensora de los
mecanismos de mercado se afirma que dentro de la lógica de
funcionamiento de un mercado imperfecto debe tenerse en cuenta el
carácter incierto del ambiente en que se toman las decisiones. La
incertidumbre ilustra una falta de información sobre el futuro, sobre el
comportamiento de los individuos y sobre sus preferencias, esta
condición conduce a que cada uno manipule la información de la
cual dispone, con lo que obtiene una fuente de poder en la negociación.
En el caso de los servicios de salud la incertidumbre y la asimetría de
la información son características casi evidentes; en
términos de la disponibilidad de información desde la perspectiva
del individuo se desconocería la totalidad de la oferta de servicios,
sus calidades y sus precios, así como los elementos técnicos
(trata-miento más adecuado); desde el punto de vista de las entidades
prestatarias de los servicios no se conoce completamente las condiciones de
salud y de hábitat del individuo (11). En estas condiciones el
funcionamiento del sistema resulta ineficiente.
Desde otra perspectiva teórica se entiende
que las limitaciones dependen más de la lógica de los actores que
de la falta de información. Así la búsqueda de beneficio
por parte de los empresarios conduce al establecimiento de redes que desbordan
el ámbito económico, pues están ligados a la construcción
social de las instituciones y al régimen de acumulación (12). De
esta manera la relación entre los distintos agentes no es necesariamente
el de la competencia sino que puede dar lugar a la repartición del
mercado o la lucha por el control monopólico, o simplemente la
formación de una estructura de mercado en la que la empresa dominante
lleva la iniciativa en materia de precios, innovaciones y distribución,
convirtiéndose en un punto de referencia para las demás
entidades.
Sin embargo, siguiendo el
enfoque de mercado el gobierno ha establecido diferentes formas de control
orientadas a regular el funcionamiento del mercado y combatir la
corrupción, y es entre ellas que se encuentran la promoción de la
participación social y el ejercicio del control por parte de la comunidad.
En la concepción de este sistema la comunidad se asimila al conjunto de
individuos o competidores por los recursos y beneficios de las políticas
públicas, realizadas mediante la asignación de presupuestos
focalizados y los subsidios a la población (13). Igualmente, como la
prestación de servicios de salud se pretende sostener en un sistema de
mercado equiparable al de cualquier otro bien, los demandantes del producto
deben tener alguna injerencia en el funcionamiento de dicho mercado.
Promoción de la participación comunitaria
Con la nueva orientación del sistema de
salud, el primer mecanismo de participación se establece con el Decreto
1216 de 1989 que crea los Comités de Participación
Comunitaria-Copacos) como una respuesta a los principios de la
descentralización. Sin embargo es con la Ley 10 de 1990 con la que se
amplía la esfera de participación y se brinda a la comunidad la
oportunidad de participar en las juntas directivas de los organismos de salud
conformados como establecimientos públicos. Luego, con el decreto 1416
de 1990 se avanza, con respecto al 1216/89, al incorporar en la
conformación de los Copacos al jefe de la dirección de salud
municipal o departamental y al sector educativo.
Por medio del decreto 1416/90 se creó una
estructura piramidal de la participación comunitaria teniendo como eje
los organismos de prestación de servicios. Con este decreto los
individuos podrían hacer uso de la participación comunitaria a
través de la conformación de asociaciones de usuarios o de sus
representantes en las juntas directivas de las Instituciones Prestadoras de
Servicios-IPS públicas o mixtas, Copacos, y consejos comunitarios. Se
estipuló que en cada institución prestadora de servicios de salud
se tendría el espacio para constituir asociaciones de usuarios.
Los Copacos debían funcionar en todos los
organismos o entidades de prestación de servicios de salud de los
niveles primero y segundo, y contarían con representación de las
asociaciones de usuarios. Los miembros de la comunidad que participarían
en las juntas directivas de las IPS serían elegidos de entre aquellos
que hacen parte de los Copacos de cada institución. En los consejos
comunitarios, convocados por cada dirección local del sistema de salud,
participarían de tres a seis miembros elegidos por y entre los representantes
de las organizaciones de la comunidad en las juntas directivas de los
organismos o entidades de salud.
Con esta jerarquización de los mecanismos
de participación se esperaba cubrir todos los ámbitos del sector,
pues se cumpliría con las tareas de transmisión de
información, vigilancia en el cumplimiento de los acuerdos y de las
normas, ingerencia en la toma de decisiones y en los planes de desarrollo del
sector.
En el decreto 1757/94 se parte de que uno de los
fundamentos del sistema de seguridad social en salud es la participación
social y la concertación, bajo la premisa de que todos los integrantes
del sistema tienen el derecho y el deber de participar. De conformidad con el
artículo 103 de la constitución en este Decreto se considera que:
“el Estado contribuirá a la organización, pro-moción
y capacitación de las asociaciones profesionales, cívicas,
sindicales, comunitarias, juveniles, benéficas o de utilidad
común no gubernamentales, sin detrimento de su autonomía, con el
objeto de que constituyan mecanismos democráticos de
representación en las diferentes instancias de participación,
concertación, control y vigilancia de la gestión pública
que se esta-blezcan”. Además se le otorgan mayores
responsabilidades a las instituciones del sistema para impulsar la
participación comunitaria y canalizar las peticiones de la comunidad.
A través de este decreto se establecieron
dos formas de participación en salud: participación social y
participación en las instituciones del Sistema General de Seguridad
social en Salud-SGSSS. En la primera quedaron comprendidas la
participación ciudadana, referida a los individuos y la comunitaria,
correspondiente a las organizaciones comunitarias.
Pese a que la participación ciudadana es
entendida como “el ejercicio de los deberes y derechos del individuo para
propender por la conservación de la salud personal, familiar y
comunitaria y aportar a la planeación, gestión, evaluación
y veeduría en los servicios de salud”, los mecanismos para llevarla
a cabo se limitan únicamente al sistema de quejas y reclamos. Por su
parte, en la participación comunitaria el único espacio previsto
es el Copaco, integrado por: el alcalde o su representante, el jefe de la
dirección local de salud, el director de la IPS estatal más
representativa del municipio y un re-presentante por cada forma de
organización social y comunitaria.
En el caso de la participación en las
instituciones del SGSSS se contempló la conformación de
asociaciones de usuarios y su representación en las juntas directivas de
las Entidades Promotoras de Salud-EPS e IPS de carácter público o
mixto, los Copacos, los Consejos Territoriales y los comités de
ética hospitalaria de las IPS públicas o mixtas.
Las alianzas o asociación de usuarios
fueron concebidas como agrupaciones de afiliados del régimen
contributivo y subsidiado del SGSS que tienen derecho a utilizar unos servicios
de salud de acuerdo con su sistema de afiliación y que velarán
por la calidad del servicio y la defensa del usuario. De este tipo de
organización quedan excluidos los vinculados y los usuarios que no son
sujeto de subsidio en salud, pero que tampoco cuentan con una afiliación
al régimen contributivo; para el grupo de vinculados el gobierno
preveía promover “su organización como demandantes de
servicios de salud, sobre las bases de las formas de organización
comunitaria”.
En conjunto, la participación social se
expresaría en los procesos gestionarios de planeación y en la
veeduría. El diseño y la gestión de los planes de salud
deberían ser concertados con los diferentes sectores sociales, no obstante,
para ello no se estipularon los mecanismos a través de los cuales se llevaría
a cabo. Para el proceso de veeduría en salud se establecieron tres niveles
de canalización: ciudadano, comunitario e institucional. El primero se
realiza por intermedio del servicio de atención a la comunidad de la
Dirección Local de Salud-DLS, el segundo a través de los Copacos
y el tercero mediante las asociaciones de usuarios, comités de
ética médica y las juntas directivas de las EPS e IPS. La
veeduría puede ser ejercida por los ciudadanos individualmente o a
través de cualquier tipo de asociación, gremio o entidad
pública o privada del orden municipal, departamental o nacional.
En la investigación adelantada para
evaluar el Régimen Subsidiado se estudiaron cerca de 100 municipios de
categorías 1 a 6 (1 corresponde a los más desarrollados) y se
utilizaron diversos métodos de análisis (14). Para el
diagnóstico del ejercicio del control social en el régimen
subsidiado se aplicaron cuatro instrumentos para determinar las acciones que se
adelantan en promoción de la participación comunitaria y de
control social por parte de la comunidad: uno destinado a las Direcciones
Locales de Salud; otro destinado a las IPS; el tercero se aplicó a los
personeros, para identificar su papel como canalizadores de las quejas de la
comunidad y, un formulario para las organizaciones comunitarias.
Utilizando el método de análisis de
correspondencias múltiples, se observó que los elementos de
promoción de la participación comunitaria se encuentran asociados
a los municipios grandes. El grado de desarrollo institucional de los
municipios se constituye en un factor determinante para impulsar la
participación comunitaria. Los bajos niveles de capacitación
técnica, de disponibilidad de personal idóneo y el desconocimiento
de la legislación actúan en contra del compromiso institucional
que deben tener las entidades del sector con respecto a la promoción de
la participación comunitaria.
Una primera forma de aproximarse al grado de
institucionalización que tiene la promoción de la
participación comunitaria en el municipio es preguntarse por la
existencia de una oficina encargada de tal labor (Figura 1).
Se observó que en un poco más de
las tres cuartas partes de los municipios se ha encargado a una sección
de la administración pública para que promueva la
vinculación de los ciudadanos a los programas estatales. No obstante, es
un fenómeno con importantes diferencias entre las distintas categorías
municipales, es evidente que a mayor tamaño del municipio hay una
más alta proclividad a la creación de una Oficina de
Participación Ciudadana-PPC: en los municipios de categorías
especial, E 1 y 2 el 86 % cuenta con una oficina municipal, mientras que esto
sucede apenas en el 48 % de los municipios de categoría 5 y 6.
Las DLS han asumido un papel dinámico en
este proceso, en los municipios grandes el 72 % de las oficinas creadas lo ha
sido por parte de esta dirección, mientras que en los pequeños el
valor es de 12 %, en éstos últimos la alcaldía contribuye
con el 12 %.
Si bien no en todos los casos se hacen
campañas para difundir la participación, de todas maneras las
direcciones locales o las oficinas encargadas de la promoción de la
participación comunitaria establecen contactos con la comunidad ya sea a
través de la entrega de folletos (35 % de los municipios) o por medio de
anuncios avisos en la radio o la prensa local; pero la principal estrategia es
la visita a las comunidades, en esta actividad se encontró el 62 % de
los municipios.
Un tercer frente de acciones en promoción
de la participación son los cursos dictados por las DLS. En el conjunto
de municipios se encuentra que el sistema general de seguridad social, el
régimen subsidiado la organización comunitaria son los temas
tratados con mayor frecuencia; los más específicos de
organización social en salud de control social son menos recurrentes, en
el caso de los municipios de categorías 3 y 4 son prácticamente
inexistentes.
En cuanto a las campañas de salud que
involucran participación de las comunidades se encuentra que la casi
totalidad de los municipios desarrolla alguna actividad. Se destacan en
particular las acciones con los centros educativos, con grupos de la comunidad
(barrios y veredas) y con beneficiarios de programas sociales. Este componente
de impulso a la participación comunitaria es quizá el más
desarrollado en los municipios, toda vez que tiene mayor antigüedad, por
cuanto ha estado ligado a los programas del Plan de Atención
Básica-PAB, a las acciones desarrolladas por las IPS; por tanto es una
de las acciones más apropiadas para apoyar los procesos de conformación
de control social.
En lo que se refiere a la conformación de
organizaciones comunitarias que se ocupan del control social se encuentra un
elevado porcentaje de municipios en los cuales se ha creado al menos una de
esas organizaciones. En correspondencia con la mayor cantidad de acciones de
promoción de la participación comunitaria desarrolladas por los
municipios de categoría E, 1 y 2, se encuentra que en ellos existe un
mayor número de organizaciones comunitarias en los distintos grupos:
veedurías, asociaciones de usuarios y Copacos. En contraposición,
los municipios pequeños alcanzan un bajo registro en la existencia de
organizaciones comunitarias como se puede apreciar en la Figura 2.
Es preciso anotar que los municipios medianos y
pequeños acusan un ele-vado nivel de
desconocimiento sobre la existencia de las organizaciones comunitarias. Resulta
bastante común que en la mayoría de estas localidades no se lleve
a cabo registro alguno sobre tales organizaciones, situación que ilustra
la falta de comunicación entre la oficina de participación comunitaria
y las otras entidades del sector salud.
Al considerar la información disponible se
encuentra que en general las organizaciones comunitarias son de reducido
tamaño: las asociaciones de usuarios se ubican mayoritariamente en el
rango de menos de 10 miembros en todas las categorías de municipios,
sólo en caso de los grandes municipios se encuentran asociaciones de
más de 25 miembros.
Si se tiene en cuenta la información
brindada por las IPS y las Administradoras del Régimen subsidiado-ARS se
encuentra que en cerca del 80 % de las IPS existe al menos una
asociación de usuarios (Figura 3); en un porcentaje menor se han creado
comités o comisiones con participación de la comunidad que se
ocupan de tareas similares a las desarrolladas por las asociaciones.
Sólo en un 10 % de las IPS encuestadas no se encontró
ningún tipo de organización comunitaria.
Con respecto a las ARS se observa que el
porcentaje es más bajo que el de las IPS, pero también se hallan
otras formas organizativas en el 40 % de las instituciones estudiadas, las
cuales tienen que ver básicamente con formación de
líderes. Entre las principales actividades en las cuales las ARS
promueven la participación comunitaria están las de
promoción y prevención (en el 43 % de las entidades),
trámite y solución de quejas (43 %) afiliación y carnetización
(31 %), comité técnico científico (22 %) y
planeación de los servicios (22 %). Esta distribución de los
ámbitos de promoción de la participación comunitaria dejan
ver una tendencia más operativa que de control.
Un actor que se ha sumado a la PPC en los municipios
es el personero. En algunos municipios es la Personería la que ha tomado
a su cargo la promoción de la organización comunitaria, la que en
este caso no está ligada exclusivamente a salud, sino desarrollada en el
marco de las veedurías de la gestión pública o de la
prestación de servicios públicos domiciliarios.
Ejercicio del control social
El ya citado artículo 103 de la
Constitución, define la participación social en salud como un
proceso de interacción social para intervenir en las decisiones de salud
respondiendo a intereses individuales (participación ciudadana) y
colectivos (participación de las organizaciones comunitarias) en las
decisiones de planeación, gestión, evaluación y
veeduría en servicios de salud. Frente a ello la administración
municipal tiene la obligación crear los mecanismos de
participación social y la obligación de dirigir y fortalecer la
intervención en la esfera de la toma de decisiones. Por medio de la Ley
100/93 se estableció que la comunidad organizada debía participar
con las entidades públicas municipales en la planeación, toma de
decisiones y control de las acciones de seguridad social en salud, directriz
que fue reglamentada mediante el decreto 1757/94.
Al observar las funciones que le establece el
decreto 1757/94 a las alianzas o asociaciones de usuarios se encuentra que la
mayoría de ellas se refieren a servir como flujo de información,
lo que implica que sus usuarios conozcan el sistema y que puedan informar a las
instituciones sobre los requerimientos de sus socios, algunas funciones de
vigilancia y de veeduría mediante sus representantes ante las EPS y/o
ante las oficinas de atención a la comunidad (vigilar que las decisiones
tomadas se cumplan que la tarifas y cuotas correspondan a las condiciones
socioeconómicas de los distintos grupos) y de decisión a
través de las juntas directivas para proponer y concertar las medidas
necesarias para mantener y mejorar la calidad de los servicios y atención
al usuario.
Entre las funciones estipuladas a la
veeduría están las contribuir a una adecuada gestión por
parte de los organismos de salud, propiciar decisiones saludables, fomentar el
compromiso de la colectividad, velar por una utilización adecuada de los
recursos, coordinar con todas las instancias de vigilancia y control la
aplicación de las normas e impulsar veedurías como mecanismo de
educación para la participación.
Control comunitario. Una de las primeras
acciones sobre las cuales se indagó fue la presentación de
informes. En términos porcentuales se aprecia que la entrega de informes
es mayor en las IPS que en las DLS en todas las categorías de
municipios; esta situación muestra una mayor cercanía entre las
directivas de las IPS y sus asociaciones que entre las DLS y las suyas. En el
caso de las IPS esta relación obedece en parte al tamaño de las
instituciones, así en las IPS de los municipios de categorías 3 y
4 como en los de 5 y 6 se expresa una mayor integración; sin embargo,
buena parte de las relaciones allí expresadas tienen un fuerte
carácter informal en tanto un importante número de informes son
verbales y no escritos. En las instituciones de mayor tamaño hay
más insistencia en la presentación de informes escritos, en la intención
de lograr un mayor grado de institucionalización de la
participación comunitaria; de igual forma es preciso tener en cuenta en
los municipios de categorías Especial, 1 y 2 se encuentras hospitales de
niveles 2, 3 y universitario en los cuales los temas a discutir revisten mayor
envergadura y una mayor preparación por parte de los miembros de las
asociaciones.
Por su parte, en las DLS se evidencia, aunque
bajo, un crecimiento en el número de municipios en los que las
veedurías entregan informes. Como se puede
apreciar en la figura siguiente, en términos porcentuales son los municipios
grandes en los cuales habría un mayor contacto entre veedurías y
DLS especialmente en el último año, sin embargo la distancia con
las otras categorías municipales no resulta elevada.
Esta situación ilustra la lentitud con que
se verifican los cambios en el proceso de control social, toda vez que ello
requiere no sólo del conocimiento sobre el funcionamiento del
régimen sino también requiere fortalecimiento de las capacidades
de participación social de la comunidad. De otro lado, el alto
porcentaje de municipios en los cuales la DLS no recibe informes de las
veedurías deja un amplio campo de acción a las actividades de
promoción del control social y solidificación del proceso
organizativo de la comunidad, puesto que si bien se han hecho grandes esfuerzos
en el establecimiento de veedurías, los resultados de su control deben
poder servir como elemento de discusión entre los actores el sistema y
revertir en la planeación del desarrollo sectorial en el municipio.
La presentación de informes por parte de
las organizaciones se convierte en un importante medio de diálogo con
las instituciones. Se encontró que un elevado porcentaje de IPS discute
los informes presentados por sus asociaciones. Al tomar en cuenta los temas
abordados en los informes se observa que los más frecuentes tienen que
ver con el acceso a los servicios, la atención de reclamos y la
capacidad operativa de la IPS, circunstancia que da muestra de una
preocupación directa de las asociaciones por lograr que la población
pueda hacer uso de los servicios de salud. Con menor frecuencia están
los temas de planes de salud del municipio y la elección de
representante comunitario a la Junta Directiva de la IPS. Con muy baja
participación aparecen las críticas sobre la presencia de
obstáculos al control social, vale la pena señalar este punto en
tanto es una muestra de las dificultades en la interacción entre la
comunidad y las instituciones (Tabla 1).
De la discusión de los informes, en
general se deriva una acción positiva frente a las críticas. Los
temas de acceso a los servicios y respuesta a los re-clamos fueron discutidos
en todos los casos, no así el resto de los temas.
Tabla 1. Temas de los informes
presentados por las asociaciones
de usuarios
a las IPS (%)
|
Temas
|
Abordados |
Discutidos/abordados |
Soluciones en el conjunto de IPS |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Categorías Municipales |
Categorías Munici-pales |
Correc tivos |
Traslado |
C. Proceso |
Ninguna |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
1,2 |
3,4 |
5,6 |
1,2 |
3,4 |
5,6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Acceso servicios |
92 |
80 |
57 |
100 |
100 |
100 |
64 |
15 |
11 |
10 |
|
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|
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|
Respuesta reclamos |
50 |
20 |
71 |
100 |
100 |
100 |
84 |
8 |
0 |
8 |
|
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|
Capacidad IPS |
75 |
40 |
14 |
83 |
89 |
50 |
59 |
85 |
17 |
16 |
|
|
|
|
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|
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|
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|
Elección representante |
25 |
60 |
43 |
89 |
67 |
100 |
78 |
0 |
11 |
11 |
|
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|
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|
|
Planes salud municipio |
25 |
60 |
0 |
83 |
67 |
0 |
67 |
0 |
0 |
33 |
|
|
|
|
|
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|
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|
|
Obstáculos control |
17 |
40 |
14 |
60 |
100 |
0 |
20 |
40 |
0 |
40 |
|
|
|
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|
|
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|
|
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|
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|
Las respuestas positivas a los tópicos
abordados en los informes se presentan fundamentalmente en la respuesta a
reclamos y la elección de representante comunitario, en los que se
aplican correctivos. Por su parte el acceso a los servicios y la capacidad
operativa de la IPS muestran una más baja capacidad de respuesta de las
instituciones, pues en un poco más de la mitad de las instituciones se
aplican correctivos y en cerca del 10% se cambian los procedimientos. Esta
situación se explica, en parte, por las condiciones financieras de las
IPS, en las que la escasez de insumos y la restricción a los servicios
de salud se constituyen en una alternativa para continuar funcionando.
En el caso de las DLS se evidencia una menor
proclividad que en las IPS a discutir los informes presentados. Entre los temas
de crítica más frecuentes en su orden están:
sisbenización, carnetización, cumplimiento de las responsabilidades
por parte de las ARS, programas de afiliación, acceso a los servicios y
explicación de derechos a los beneficiarios del régimen
subsidiado. La prioridad en estos temas de crítica deja ver que al igual
que en las IPS la preocupación central de las organizaciones
comunitarias es el problema del acceso real a los servicios de salud y en
particular el de los usuarios del régimen subsidiado. No obstante, la
aparición de temas como cumplimiento de las ARS y, aunque en menor
grado, manejo financiero de los recursos del ré-gimen subsidiado y
obstáculos al ejercicio del control social ponen en evidencia una
aproximación al control que va más allá de demandar
mayores servicios para la población (Tabla 2).
Tabla 2. Temas de
crítica en los informes presentados
por las
veedurías a las DLS (%)
|
Temas
|
Abordados |
Discutidos/abordados |
Soluciones en el conjunto de IPS |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Categorías Municipales |
Categorías Municipales |
Correc tivos |
Traslado |
C. Proceso |
Ninguna |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1,2 |
3,4 |
5,6 |
1,2 |
3,4 |
5,6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Proceso Sisben |
100 |
100 |
75 |
83 |
100 |
67 |
57 |
7 |
14 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Programa afiliación |
64 |
100 |
100 |
57 |
100 |
50 |
75 |
13 |
0 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Carnetización |
91 |
100 |
100 |
100 |
100 |
75 |
53 |
27 |
0 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Interferencia política en afiliac. |
100 |
50 |
100 |
36 |
100 |
0 |
20 |
0 |
20 |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Cumplimiento ARS |
82 |
100 |
100 |
78 |
100 |
75 |
58 |
33 |
8 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Acceso servicios |
100 |
100 |
100 |
64 |
100 |
75 |
75 |
17 |
0 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||