Rev. <=
span
class=3DGramE>salud pública. 5 (1): 59-86, 2003
Evaluación de los Efectos =
de la
Política de Focalización de Subsidios en Salud sobre la
Población sin Capacidad de Pago de Cuatro Localidades de Bogot&aacut=
e;, D.C., Colombia, 2001[1]=
ROMÁN VEGA R., AM=
PARO
HERNÁNDEZ B., CRISTINA BARAJAS S., LUIGI CONVERSA y BEATRIZ CANTOR M=
.
Recibid=
o 10
Noviembre 2002/Enviado para Modificación 20 Enero 2003/Aceptado 15
Febrero 2003
Objetivos
Analizar los problemas de la política de focalización y l=
as
características de la toma de decisiones para asignar subsidios=
en
salud a la población de los niveles 3 y 4 del Sisben
de cuatro localidades de Bogotá, buscando aportar elementos de
juicio para transformar los procesos de formulación de
políticas y corregir sus defectos en materia de marginalizació=
;n y
exclusión.
Métodos Se
asumió un enfoque metodológico crítico, participativo y
pluralista que combinó múltiples métodos y
técnicas de investigación desde una perspectiva sistém=
ica
y pos-estructuralista. Se realizaron cuatro subpro=
;yectos.
Se analizó la política de focalización de subsidios en
Colombia con base en el análisis del discurso de los principales act=
ores
sociopolíticos que participaron en su formulación. Se
realizó un estudio cualitativo para establecer cómo es
percibida la política de focalización del gasto en salud por =
la
población excluida, por los prestadores públicos y las
autoridades locales, con base en grupos focales y entrevistas a profundidad=
. Se
hizo también un seguimiento del acceso y uso de servicios méd=
icos
a partir de la definición de una condición trazadora. Finalme=
nte,
se formularon recomendaciones colectivas de política desde la
perspectiva de la población excluida, de los prestadores y de las
autoridades.
Resultados Se problematiza la política de focalización
producto de la adopción de un concepto estrecho y utilitarista =
de
la pobreza y de la justicia social, del carácter poco participa=
tivo
del proceso de análisis y medición de la pobreza, del monitor=
eo y
la puesta en práctica de los programas, y de la evaluación de=
los
resultados de la política.
Conclusiones Las medi=
das
para facilitar y hacer más equitativo el acceso a los servicios de s=
alud
no se justifican sólo en virtud de la pobreza, sino de la
corrección de las inequidades en salud que resultan de otros
determinantes que pueden agravar la desigualdad, la marginación y la
exclusión. Se propone la adopción de un enfoque amplio d=
el
análisis de la pobreza, de la toma de decisiones y de la
participación social. =
Palabras Claves: Política de salud, política social, financiamiento guber=
namental,
pobreza, acceso universal a servicios de salud (fuente: DeCS,
BIREME).
ABS=
TRACT
Evaluation of the effec=
ts of
the health subsidy focalization policy on the population without payment
capacity from four localities in
Objectives <=
span
lang=3DEN-US style=3D'font-family:Arial;mso-ansi-language:EN-US'>To analyze=
the
problems of the focalization policy and the characteristics of
decision-making to assign health subsidies for the population of Sisben levels 3 and 4 of 4 localities in Bogotá=
;, in
order to propose criteria for transforming the processes of policy formulat=
ion
and correct its defects on marginalization and exclusion.
Methods A critical,
participative and pluralist methodological approach, which combined multiple
research methods and techniques from a systemic and post-estructuralist
perspective, was undertaken. For sub-projects were carried out. The
subsidy-focalization policy in
Key Words: Health policy, =
social
policy, government financing, poverty, access to health care (source: MeSH, NLM).
=
El presente documento contiene los resultados de la investigación “Evaluación de los efectos de la política de focalización de subsidios en salud y del sobre la población vinculad= a y sin capacidad de pago de las localidades de Kennedy, Bosa, Fontibón, y Puente Aranda de Bogot&aacut= e; D.C., 2001” los cuales se presentan en correspondencia con los cuatro subproyecto= s que dieron cuenta del objetivo general que enuncia el título, y de los siguientes objetivos específicos: 1. Análisis documental sobre la emergencia, consolidación y crítica del discurs= o de focalización de subsidios en salud y del Sisben= en Colombia durante la década del noventa; 2. Percepción de l= os usuarios, funcionarios y autoridades locales y distrit= ales sobre los efectos de la focalización de subsidios para aseguramiento en salud y del Sisben en las cuat= ro localidades; 3. Análisis del acceso y uso de los servicios de salud = por parte de la población de usuarias con complicaciones hipertensivas del embarazo de las cuatro localidades; 4. Recomendaciones generales.<= o:p>
Desde el punto de vista teórico la investigación se
apoyó en la concepción que señala que
históricamente la lógica de las racionalidades y práct=
icas
de las políticas de salud
han sido expresión de relaciones cambiantes entre poder y sab=
er
(1-5). En la cultura occidental, estas relaciones han ensamblado compl=
ejos
de poder, conocimiento y moralidad que en el plano del discurso y de la man=
era
de gobernar lo social (la población, la pobreza, los cuidados de la
salud, entre otros), han constituido distintas estrategias globales de
intervención tales como la noso-pol&iacu=
te;tica
y la policía social durante los siglos XVII y XVIII; el bio-poder, la bio-pol&iac=
ute;tica
y el Estado de bienestar durante el final del siglo XIX y parte del siglo X=
X, y
el neoliberalismo, a finales del siglo XX (6-9).
Se asumió un enfoque metodológico crítico,
participativo y pluralista que combinó múltiples métod=
os y
técnicas de investigación desde una perspectiva
sistémica pos-estructuralista. Siguiendo esa metodología gene=
ral,
cada subproyecto aplicó métodos y
técnicas particulares en concordancia con los objetivos
específicos a desarrollar. Los resultados se presentan organizados en
cuatro subproyectos y se unifican en las
recomendaciones y conclusiones generales.
El primer subproyecto analizó las
políticas de las agencias internacionales y del gobierno para la
ampliación de la cobertura de los servicios de salud durante la década del noven=
ta,
con particular énfasis en sus directrices respecto de los pobres y
marginados. Revisó y dio cuenta de la emergencia de la racionalidad
política construida a partir de los cambios introducidos,
deteniéndose particularmente en los enfoques metodológicos de
intervención para garantizar el acceso de los pobres y marginados a =
los
servicios de salud. El segundo sacó a la luz las percepciones que los
excluidos por la política de focalización y los funcionarios y
autoridades involucrados en su ejecución, tienen acerca de sus efect=
os
en materia de acceso y uso de los servicios de salud y en otras dimensiones=
de
sus vidas. El tercero hizo un análisis compa&=
shy;rativo
por condiciones socioeconómicas y de aseguramiento, del acceso y uso=
de
los servicios en la red de hospitales del suroccidente=
de pacientes vinculadas y afiliadas al régimen subsidiado. El
cuarto construyó las recomendaciones para solucionar los proble=
mas
identificados en tres planos: marco político y
normativo de la asignación de subsidios, metodología y su apl=
icación
y, proceso de toma de decisiones.
El
enfoque metodológico incluyó tres lineamientos principales un=
idos
en interacciones complejas, sólo separados para propósitos de
presentación: 1. “Unfolding in rev=
erse”:
procedimiento mediante el cual se hacen reversibles, d=
econstruyen
o critican los efectos negativos de una política o práctica s=
obre
sujetos específicos; 2. “Holding”: proceso mediante el c=
ual
los sujetos constituyen y fortalecen sus puntos de vista y asumen una
postura ética frente así mismos y los otros, respecto de las
implicaciones de sus perspectivas y acciones; 3. “Ethical and political
unfolding”: proceso mediante el cual los =
sujetos
constituyen plataformas de acción con otros y se preparan para la pa=
rticipación
en la toma de decisiones políticas (10).
La metodología buscó promover una amplia, plural y
participativa identificación de los problemas de la polí=
tica
de focalización de subsidios y su aplicación a través =
del Sisben, y buscó diseñar alternativas de
solución a los problemas identificados desde la perspectiva de los
sujetos sociales afectados en un proceso que los "empoderó"
cognoscitiva y éticamente a través de la crítica de los
efectos de las relaciones saber-poder presentes en las política=
s y
sus prácticas. Con este propósito, la metodología
promovió el uso y combinación de múltiples métodos y/o sus partes (técnicas e
instrumentos), cuantitativos y cualitativos, para identificar los
problemas y trazar soluciones (11,12). Los métodos se escogieron y
combinaron desde una perspectiva situada, es decir, sin pretensiones de
producir una verdad neutral y universal sino orientada a dar elementos de
juicio para el auto-conocimiento y la reflexión de los sujetos
sociales afectados (13,14). A través de la "triangulaci&oa=
cute;n"
(15,16) se buscó superar problemas relativos a la validez de la info=
rmación
obtenida.
Los
métodos, técnicas y procedimientos de análisis utiliza=
dos
dependieron de las particularidades de cada uno de los subproyectos,
así:
- La investigación de la emergencia, consolidación y
crítica de la política de focalización de subsidios pa=
ra
aseguramiento en salud y del Sisben en Colombia
durante la década de los noventa se hizo siguiendo un método =
crítico
e histórico de análisis del discurso escrito de los actores
sociopolíticos que participaron en el proceso de formulación =
de
las políticas (5,17-21) durante el período de la Asamblea
Nacional Constituyente de 1991, la Ley 100 de 1993 y la adopción del=
Sisben=
por el
sector en 1995. Este análisis fue precedido de una descripció=
n de
las racionalidades políticas que poblaron el período entre 19=
72,
cuando se formuló el Plan Decenal de Salud de las Américas,
y las reformas del gobierno de Virgilio Barco Vargas (1986-1990).
La técnica de investigación usada fue la inspecci&oacu=
te;n
de documentos. Las fuentes primarias fueron: archivos de la Asamb=
lea
Nacional Constituyente; archivos de la Presidencia de la República
(Centro de Información y Sistema para la preparación de la
Asamblea Nacional Constituyente); archivo del Congreso de la Repúbli=
ca;
archivo de la Corte Constitucional; archivos de documentos de la
Comisión Transitoria; archivos del Departamento Nacional de
Planeación / Misión Social y archivos de bibliotecas o de
instituciones académicas. Las fuentes secundarias=
:
documentos emitidos en foros y reuniones nacionales y distritales;
libros y artículos de periódicos y revistas e investigaciones
sobre los efectos de la aplicación de la política de focaliza=
ción
en Colombia, entre otros.
- Para mostrar las percepciones de la población excluida y sin
capacidad de pago, de los prestadores públicos de servicios
médicos y de las respectivas autoridades d=
istritales
y locales, se realizó un estudio cualitativo con base en 18 grupos
focales (22-24) así: ocho de las comunidades de las localidades,
dos por cada localidad; ocho de las IPS públicas del sector,
también dos por localidad; uno de representantes de las alcald&iacut=
e;as
y juntas administradoras locales, y uno de funcionarios de
planeación distrital y nacional, del Con=
sejo
de Bogotá y de la Secretaría Distrital de Salud. Los grupos
focales fueron complementados con entrevistas a profundidad de asistentes s=
eleccionados.
La inclusión de personas en los grupos focales se hizo teniendo como
criterios: 1. Personas que hubiesen sido encuestadas por el Sisben
y no hubiesen clasificado para recibir el subsidio. 2. Representantes de los
funcionarios más en contacto con la comunidad: profesionales,
técnicos y auxiliares del área asistencial y del á=
;rea
administrativa de las instituciones públicas de salud de las
localidades objeto de investigación. 3. Representantes de las
alcaldías y ediles de las localidades. 4. Personas relacionadas con =
los
procesos de toma de decisiones sobre focalización de subsidios para
aseguramiento en salud del Departamento Nacional de Planeación,
Planeación Distrital, Secretaría Distrital de Salud y Consejo=
de
Bogotá. El análisis se hizo siguiendo el patrón de
regularidades de los puntos de vista de los asistentes a los grupos
focales, previa triangulación entre los distintos grupos.
- Para complementar el análisis, a partir de la definici&oacu=
te;n
del resultado de la atención médica para una condición
trazadora (25), las complicaciones hipertensivas del
embarazo, se hizo un seguimiento del proceso de acceso y uso de los cuidados
médicos entregados a la población por la red pública <=
span
class=3DSpellE>distrital de las localidades en estudio según
necesidad, características de la población y tipo de
aseguramiento durante el año 2000, mediante una metodolog&iacut=
e;a
basada en la revisión de historias clínicas según lo
propuesto por Majeed y col. (26), anális=
is
cuantitativos y evidencias cualitativas.
El universo lo constituyó la población de usuarias
embarazadas (aseguradas y no aseguradas) de los servicios de salud de =
la
red pública de hospitales del suroccidente de
la ciudad. Se tomó una muestra por conveniencia y se incluyeron
variables demográficas, socioeconómicas, geográficas, =
y de
necesidad y uso de servicios. El análisis se hizo en dos planos:
Una descripción cuantitativa de la información sobre uso de
servicios preventivos y de hospitalización de las historias
clínicas de mujeres con complicaciones hiperten=
sivas
del embarazo, a través de tabulaciones cruzadas, distribución=
de
frecuencias y el uso de medidas de tendencia central; y un anál=
isis
complementario (por insuficiencia de información de las histori=
as
clínicas) a partir de información cualitativa obtenida de dos
grupos focales (uno de médicos de profesionales de la salud y el otr=
o de
usuarias) y entrevistas a profundidad.
Dado que se trató de una muestra no probabilística de =
la
población, los resultados no pueden ser extrapolados al universo de =
las
cuatro localidades y expresan, a manera de caso, las experiencias de las
pacientes que consultaron y de los profesionales que las atendieron. A pesa=
r de
que con el método usado las evidencias sólo sirvieron como
generadoras de hipótesis, los resultados permitieron ilustrar la
situación en estudio.
- Por último, las recomendaciones se hicieron desde la perspectiva de la poblaci&oacu=
te;n
excluida y sin capacidad de pago, de los prestadores públicos de
servicios médicos y de las autoridades locales y distritales.
Se construyeron mediante la
realización de talleres, una vez finalizados los anteriores subproyectos y conocidos sus resultados por los
actores involucrados. Se usó un enfoque metodológ=
ico
participativo y pluralista orientado a promover la formulación =
de
recomendaciones colectivas, estimulando la participación amplia=
de
los actores involucrados y el respeto por las diferencias de los puntos de
vista expresados por los participantes, apoyados en métodos y
técnicas obtenidos a partir de probados enfoques metodológicos
(15,27-31).
En su conjunto, la investigación tuvo el carácter de un estudio de = caso referido a la población vinculada y sin capacidad de pago y excluida tanto por el Sisben como por el proces= o de toma de decisiones para efectos de la asignación de subsidios p= ara aseguramiento en salud. La escogencia de las localidades a estudio obedeció exclusivamente a las facilidades que para realizar la investigación otorgaron la red de hospitales del suroccidente de Bogotá y varias de las organizaciones comunitarias del áre= a.
Emergencia, consolidación y críti=
ca
del discurso de focalización
Este primer = subproyecto (31), al analizar la emergencia y conexiones entre la actual polític= a de salud de Colombia y las recomendaciones formuladas por agencias como el Ban= co Mundial y la Organización Mundial de la Salud respecto de la cobertu= ra de los servicios de salud para los pobres y poblaciones marginadas de = las áreas urbanas y rurales muestra que, tanto la racionalidad política de la focalización de subsidios para aseguramiento en salud en los más pobres como el procedimiento metodológico pa= ra la selección de la población pobre, crean las condiciones para excluir a muchos de los beneficios del sistema de salud, no sólo como consecuencia de errores técnicos de exclusión propios de= la encuesta, sino también por el tipo de justificación moral de = la política de focalización.
A fi= nales del decenio de los ochenta y comienzos de los noventa, emergió una nueva racionalidad política para estimular el acceso y garantizar el uso de los servicios de salud (32-34). Uno de los propósitos de esa nueva r= acionalidad fue universalizar la cobertura de los servicios de salud por medio de un mecanismo de aseguramiento social obligatorio. En Colombia, el acceso famil= iar a la seguridad social se planteó en función de la capacidad de pago de las personas (35). Para aquellos en situación de pobreza o s= in capacidad para pagar una cotización que les garantizara un asegurami= ento estable se decidió entregar un subsidio a la demanda, para lo cual se diseñó una encuesta de hogares llamada el Sistema de Identificación y Selección de Beneficiarios para Program= as Sociales, Sisben, que permitiría la entr= ega de los subsidios públicos focalizados en los más pobres (35-39). En el caso de salud, la encuesta identificaría y seleccionaría también en forma focalizada a quienes recibirían subsidios para aseguramiento en el régimen subsidiado del Sistema General de Seguri= dad Social en Salud. La nueva racionalidad política dispuso que la distribución de los servicios de salud y la asignación de los recursos del sector debería encuadrarse en un espacio configurado por relaciones de mercado y en una acción mínima del Estado para regular la competencia entre las agencias públicas y privadas, de aseguramiento y de prestación de servicios, que constituirían= el sistema, y para garantizar la equidad en el acceso y uso de los servicios e= ntre los diferentes grupos de la población.
La política de agencias como el Banco Mundial y de los gobiernos de la región en relación con los pobres ha sido cambiante en el tie= mpo. En medio de una crisis económica, entre finales de los setenta y comienzos de los ochenta, confrontar la pobreza significó promover el crecimiento e intervenir factores asociados como el crecimiento demográfico, la contaminación del agua, de los alimentos, del aire y la tierra, la malnutrición, la insalubridad de las viviendas,= y permitir a los pobres acceso a servicios básicos de salud a través de acciones de asistencia sanitaria primaria (40,41). Estos lineamientos de política y estratégicos se desarrollaron= en las condiciones de una intervención estatal de corte liberal-keynesiana que definió los límites de las relaciones entre el Estado y el mercado. Entre finales de los ochenta y comienzos= de los noventa, justo en el medio de una nueva crisis económica y de una creciente deuda externa entre los países de América Latina, el discurso de atención primaria en salud persistió en parte como la estrategia preferida de salud para los pobres. Sin embargo, en casos como Colombia, con la reforma del sistema de salud de 1993, és= te fue reemplazado con una nueva racionalidad política global: una concepción neoliberal de gobierno y de manejo de la economía, de la pobreza y del pago de la deuda externa que preg= onaba la apertura para lograr la prosperidad económica, una mínima intervención del Estado en la economía y en el manejo de= los servicios sociales, la inserción de los pobres en los mecanismos del mercado como nueva forma para hacer justicia social, y el establecimiento de una serie de restricciones fiscales para garantizar el pago de la deuda (32,33,42).
El c= onjunto del enfoque de la política de salud fue concebido como una parte de = un programa más amplio orientado a reordenar el desarrollo econó= mico mediante la disminución de la intervención del Estado y del g= asto público; la expansión de la inversión de capital privado en los servicios públicos, incluidos lo servicios de sa= lud; la regulación de la competencia entre servicios públicos y privados mediante el Estado; y la reducción de la pobreza a través de la prosperidad económica y la creación de oportunidades para los pobres mediante relaciones de mercado. Los pobres fu= eron vistos como tomadores de decisiones racionales que podían escoger los mejores servicios de salud a su alcance en el mercado, mediante la entrega = de subsidios públicos a la demanda (42).
Para= lograr aquellos objetivos, el Banco Mundial y otras agencias internacionales promovieron una reforma total del sistema de salud (33). Esta reforma = se basó en la introducción de un sistema de seguros de salud fun= damentado en relaciones de mercado tanto en la afiliación de la població= ;n en las organizaciones aseguradoras como en la escogencia de los prestadores= de servicios de salud. Dado que la cobertura del sistema de seguridad social s= ería dependiente de la capacidad de pago, y que el sistema de seguridad social en salud fue definido como un sistema obligatorio, universal y solidario, se h= izo necesario asignar subsidios públicos para afiliar a los pobres (35).= Debido a las restricciones en el gasto público impuestas por los acuerdos c= on el Fondo Monetario Internacional, fue necesario reducir las proyecciones de= la cantidad de subsidios y sus beneficiarios asignándolos a los estratos más pobres de la población (35,38,39= ). Por eso se requirió de un mecanismo para seleccionar a los pobres merecedores de los subsidios. Este mecanismo, el Sisbe= n, fue adoptado en el sector salud en 1995 (39,43).
Como= resultado de la reforma del sistema de salud en Colombia, los servicios de salud fueron clasificados en dos categorías de bienes: primero, bienes privados, es decir, aquellos servicios curativos por los cuales el indivi&s= hy;duo estaría dispuesto a pagar y, segundo, bienes públicos, es dec= ir, aquellos que el Estado debería garantizar, como los servicios de sal= ud pública. La universalidad de la cobertura de estos servicios dependería de la prosperidad económica, del comportamiento del empleo, de los ingresos y del proceder de las personas frente a los riesgos. Además, en este modelo el alcance de los beneficios y de la distribución de los servicios de salud se haría de acuerdo co= n la noción de aseguramiento de contingencias en vez de la noci&oacu= te;n de necesidades (35).
Para= que cada uno pudiera disfrutar las oportunidades del mercado era necesario generar capacidades de pago en los pobres e invertir en capital humano. Los pobres, incapaces de beneficiarse por sí mismos de las oportunidades del mercado, serían apoyados por el Estado a través de la asignación de subsidios. Esto les daría la posibilidad de acc= eder a los programas sociales, en particular, a los servicios de salud, demandándolos a través del acceso que garantiza el sistema de seguros. El mecanismo funcionaría como un subsidio a la demanda para ampliar y fortalecer las relaciones de mercado, y garantizar el éxito de la inversión privada de capital en el sector, en vez= de un subsidio a la oferta como sucedía en la lógica del anterior Sistema Nacional de Salud (32,33).
El <= span class=3DSpellE>Sisben es una herramienta de gestión para la evaluación de la pobreza que tiene cuatro componentes. El primero es= la racionalidad total de focalización que indica que sólo l= os más pobres deben ser seleccionados como beneficiarios de los subsidios para aseguramiento. El segundo es una encuesta que posibilita que= sea recogida la información. El tercero es un indicador de pobreza; un procedimiento estadístico que cuantifica el nivel de pobreza de la familia, clasifica a los pobres y los ordena en una escala que se extiende = de cero a cien, siendo cero el límite extremo de los más pobres.= El cuarto es la línea de corte, un procedimiento de toma de decisiones = que separa a quienes merecerían subsidio de quienes no lo merecerían teniendo en cuenta el nivel de pobreza medido por el indicador y la disponibilidad de recursos (43,45).
En e= ste modelo la pobreza es definida como el nivel de utilidad o de bienestar acumulado p= or un hogar. En orden a medirla, se debe usar un conjunto de variables cuantitativas y cualitativas que se refieren a las capacidades y realizaciones humanas. Estas variables identifican las característic= as de los hogares mediante el uso de una encuesta que permite hacer correlacio= nes entre aspectos tales como las condiciones de la vivienda, la cobertura de s= ervicios públicos, características de la familia, propiedad de bienes durables, dotación de capital humano y empleo. Una vez ha sido recog= ida la información, el procedimiento estadístico clasifica a= los pobres de acuerdo con el nivel de utilidad o bienestar, que es tomado = como un proxi del ingreso acumulado por = los hogares en el curso de la vida (46).
Las = variables incluidas en la encuesta se ponderan antes de que el indicador estadístico sea establecido. El más alto peso en las ponderaciones estadísticas generalmente lo obtienen las características de la vivienda, el acceso a los servicios públicos y el nivel de educación, en tanto que variables tales como el estado de salud y desempleo no son incluidas en la encuesta o tiene= n un bajo peso en la ponderación (47). De esta forma, el indicador mide p= rincipalmente la acumulación de largo término de bienestar en vez de la sit= uación actual de las familias respecto de sus necesidades de salud y sus rela= ciones con el ingreso disponible. Es sabido que estos últimos factores refl= ejan de forma más sensible la necesidad y posibilidad de las familias par= a acceder y usar los servicios de salud en condiciones de crisis económica, al= tas tasas de desempleo o subempleo, y sistemas de aseguramiento en salud de= ;pendientes de la capacidad de pago, como actualmente sucede en Colombia.
De a= cuerdo con la lógica de la línea de corte que separa a los pobres que merecen subsidios de los que no lo merecen, la proporción de personas dignas de ellos en las áreas urbanas y rurales es calculada combinando otros dos indicadores de pobreza: de una parte la Línea de Indigencia, LI, y de otra, el indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas, NBI (48,49). El primero representa el ingreso mí= nimo requerido para comprar una canasta básica de alimentos y, el segundo= , es un indicador que mide el estándar de vida mediante correlaciones entre las características de la vivienda, el acceso a los servicios públicos, el capital humano actual y potencial, el hacinamiento y la proporción de menores de seis años en la familia. Con la apli= cación de la línea de corte en el año 2000, una ciudad como Bogotá tenía sólo el 22,9% de la población eleg= ible para la entrega de subsidios, mientras que si se aplicaba un indicador como= la Línea de Pobreza, LP, hubiera sido clasificada el 49,9 % (50).
Seg&= uacute;n Sarmiento, González y Rodríguez (45), y de acuerdo con la Misión Social (51), los procedimientos metodológicos para la focalización de la asignación de subsidios como el Sisben producen dos tipos de errores. El error tipo I= es un error de exclusión de pobres debido a una distorsión de la información producida por la aplicación de la encuesta y su administración. El error tipo II por su parte, es un error de inclusión que permite que algunos no pobres sean incluidos debido a = la manipulación de la información por parte de los entrevistados. Para estos autores, la solución de estos problemas se daría c= on el perfeccionamiento del contenido técnico de la encuesta y de su administración, enseñándole a las personas a ser since= ros con las respuestas, mejorando los procesos de aplicación y afin= ando más y más la racionalidad de la focalización.
A pesar de aquellas posturas, otros estudios recientes develan probl=
emas
del instrumento que trascienden los de índole meramente administrati=
vo y
técnico. En los foros regionales para la evaluación integral =
del Sisben realizados con funcionarios de distintos
niveles del poder territorial, no se escapó a la observación =
de
algunos de ellos “la incapacidad del Sisben
para medir la liquidez de corto plazo de las familias” (51). Y el est=
udio
del Centro de Investigaciones para el Desarrollo-CID, de la Facultad de
Ciencias Económicas de la Universidad Nacional y del Ministerio=
de
Salud (52) señaló que para Bogotá el Sisben,
dado el tipo de variables que incluye y los criterios valorativos de la
línea de corte que pretende separar a los pobres de los no pobres, es
una metodología muy débil y poco capaz de identificar la pobr=
eza
y a los más pobres. Por eso los puntajes que establece la líne=
a de
corte no servirían para tomar decisiones sobre quiénes
merecerían o no los subsidios.
Percepción de usuarios, funcionarios y
autoridades
Como lo mostró el segundo = estudio, desde el punto de vista de aquellos a quienes se les aplica la encuesta y resultan directamente afectados y de quienes de una u otra manera jueg= an el papel de testigos de esta situación, la corrección de= los errores del Sisben no sería suficiente p= ara evitar la exclusión injusta de pobres.
En g= eneral, fueron expresadas dos grandes tipos de percepciones: las provenientes de los excluidos, funcionarios de los hospitales, líderes comunitarios= y autoridades locales que en gran parte coincidieron en señalar que el= Sisben es un sistema injusto porque excluye a mucha g= ente pobre de los beneficios del sistema de salud cuando los necesitan; y aquell= as procedentes de las autoridades de planeación di= strital y nacional quienes justificaron los resultados del Sis= ben con argumentos de escasez de recursos y un enfoque ético de justicia social que se inclina por los más pobres para su asignación. Algunos de los funcionarios de la Secretaría Distrital de Salud se inclinaron por la justificación de la exclusión y en otros ca= sos la criticaron.
Los = argumentos de las personas de las localidades mostraron a la focalización = de subsidios; la definición estrecha de pobreza en que se fundamenta; al peso dado a la ponderación de las variables que determinan los indic= adores estadísticos del Sisben y la ordenaci&oa= cute;n de la población por niveles de pobreza; y a la línea de corte usada para tomar las decisiones que permiten seleccionar a los pobres que ameritarían subsidios, como obstáculos para hacer universal el actual sistema de aseguramiento en salud. Interpretaron el der= echo al acceso y uso de los servicios de salud como un derecho humano funda= mental que debe ser garantizado a todos los colombianos con base en la necesidad y= sin limitaciones dadas por la capacidad de pago de las personas. Percibieron la satisfacción de este derecho como una condición que contri&sh= y;buye a la integración social e institucional, como un medio para superar = la situación constante de emergencia en que viven y como un mecanismo útil para ayudar a resolver la crisis económica, social y política en la que tantos colombianos han estado involucrados.
La crítica de estas personas al Sisben apuntó a la definición de pobreza que fundamenta la racionali= dad de la focalización, al enfoque metodológico de medición del nivel agregado de pobreza que hace énfasis en el nivel de bienes= tar acumulado para aproximarse a una medición del ingreso y al proc= edimiento específico para tomar decisiones que selecciona a los más pob= res sin tener en cuenta su situación presente y sin posibilitar ninguna participación.
Dist= inguieron diferentes tipos de pobreza. En primer lugar la pobreza crónica que = el Sisben buscaría medir, resultado de pasadas injusticias y de un subdesarrollo histórico de Colombia. Segundo, la pobreza reciente, resultado de la crisis económica, de la reducción del gasto social, de la flexibilización labora= l y de las políticas de modernización del Estado. Tercero, la pob= reza de las personas que migran o son desplazadas por causa de la violencia= o de las dificultades sociales y económicas en que viven. Por último, la pobreza de aquellos que a pesar del bienestar logrado no pueden acceder de manera regular a los servicios de salud debido a sus bajos ingresos, desempleo o excesivos gastos por enfermedad. Desde su perspectiva, muchas de estas dimensiones de la pobreza no son identificadas= por el Sisben y las personas terminan siendo excluidas de los beneficios del sistema de salud de una forma injusta.
La población considera que medir su nivel de pobreza sin tener en cuent= a el ingreso neto, las necesidades y limitaciones familiares y personales, el es= tado de salud en que se encuentran, las condiciones ambientales de las loca= lidades donde viven, la oferta de empleo y las posibilidades de conseguir un trabaj= o y el gasto en salud debido a enfermedades, es un defecto central del Sisben, más allá de los problemas técnicos y de administración que se presentan con la aplicación de la encuesta. Percibe como arbitrarios los lí&sh= y;mites trazados por la línea de corte que da, al gobierno y a los técnicos, de acuerdo con su propio interés y perspectiva, la facultad de interpretar su situación, los aspectos discutibles = de la disponibilidad de recursos y la definición de la cantidad de personas o familias a ser beneficiadas.
No a= cepta que el Sisben sea incapaz de tomar en cuenta las situaciones cambiantes de sus condiciones económicas, sociales y cal= idad de vida. Tampoco aceptan un procedimiento metodológico que les impide usar los servicios de salud cuando los necesitan. Por eso, los mecanismos del Sisben generan entre los encuestados muchas ilusiones y expectativas, pero también estim= ulan comportamientos inmorales y ayudan a generar corrupción entre los responsables de su aplicación. Debido al hecho de su exclusió= n, las personas consideran que tanto el Sisben com= o la política de focalización no son neutrales ni objetivas, = sino irracionales en términos de su propia percepción y vivencia d= e la pobreza.
Esta crítica fue también presentada por los funcionarios de los hospitales públicos de las localidades en estudio y por las autorida= des y líderes locales quienes, adicionalmente, refirieron las consecuenc= ias negativas que desde su propia perspectiva esta política de salud trae hacia sus circunstancias institucionales y locales.
No f= ue ese el caso de los funcionarios que representaron a Planeación Nacional y Planeación Distrital. Para ellos el Sisben es un procedimiento neutral, objetivo, eficaz, eficiente y capaz de clasificar= y seleccionar a los pobres en una forma justa. La línea de corte es la “conciencia crítica” del Sisben, porque permite al gobierno mover la frontera de inclusión y exclu&sh= y;sión de acuerdo con la disponibilidad de recursos y con la situación soci= al y política. Es también un mecanismo político que ayuda al gobierno a asumir una noción de justicia social en línea con = la necesidad ética de incluir a las secciones más pobres de la población. Así, el Sisben termina= por representar muy bien dos racionalidades: una política -la lín= ea de corte- que le da a los gobernantes cierta flexibilidad en sus decisiones= , y una racionalidad técnica -la encuesta y el procedimiento estadístico- que permite recoger información para clasificar = la población en una forma justa. En este sentido las caras téc&s= hy;nica y política del Sisben sirven al mismo propósito: incluir y excluir gente. Aunque admiten que el instrumento permite seleccionar con base en un criterio de miseria más que = de pobreza, justifican la exclusión con puntos de vista económic= os, más que con argumentos éticos y políticos.
Acceso y uso de servicios por parte de la
población de usuarias
En
este subproyecto se indagó diferencialme=
nte por
el uso de servicios de urgencias, de hospitalización y de control
prenatal entre pacientes afiliadas al régimen subsidiado y participa=
ntes
vinculadas que consultaron a las instituciones públicas de prim=
ero,
segundo y tercer nivel en las localidades objeto de investigación. Se
revisaron en total 78 historias (88,6 %) de las 88 previstas en la
muestra, y fue necesario reemplazar 19 de los casos inicialmente selecciona=
dos,
por razones como la no disponibilidad de las historias en el centro de
atención, historias incompletas, errores en la codificación d=
el
diagnóstico o falta de correspondencia con los casos de estudio=
.
Los resultados muestra=
n que
la mayor parte de la población estudiada reside en las localida=
des
de Kennedy y Bosa conservando la distribuci&oac=
ute;n
normal de la población de la red del suroc=
cidente
de la ciudad y al menos la mitad de las pacientes se encuentra en las edades
medias de la vida reproductiva.
Desde el punto de vista
socioeconómico la información contenida en las historias y re=
gistros
es insuficiente para caracterizar la población y para establecer
relaciones entre variables, siendo el subregistro
cercano al 85 %. Sólo puede decirse que se informó más
sobre aspectos de escolaridad y ocupación en las pacientes subsidiad=
as
que en las vinculadas y que predominan el nivel de secundaria incompleta y =
la
dedicación a oficios del hogar.
Aunque en el contexto =
de la
población de la red se encontró que más del 70 % de la
población identificada en los niveles 1 y 2 de =
Sisben
está asegurada en el régimen subsidiado y el porcentaje =
de
vinculados es de apenas el 27 %, la distribución de la poblaci&oacut=
e;n
incluida mostró un predominio de usuarias vinculadas (78,2 %). Esto
podría explicarse por el hecho de que se incluyeron en el estudio
sólo instituciones públicas que son el referente para quienes
deben ser atendidas con subsidios a la oferta y, aunque la red públi=
ca
es sensiblemente más grande que la red privada y tiene contrato con =
la
mayoría de las ARS, en muchas empresas que provienen de entidad=
es que
administran régimen subsidiado como cajas de compensació=
n y
EPS, la red de servicios propia es cada vez mayor y los pacientes no acuden=
a
las instituciones estatales.
La mayoría de l=
as
pacientes vinculadas no tenía registro de encuesta de Sisben y la atención se hizo a partir de la
clasificación socioeconómica que realiza la oficina de trabajo
social. El 80 % de las usuarias fue clasificado en los niveles 10 a 12
equivalentes al nivel 3 de Sisben.
Sobre el uso, só=
;lo el
42,3 % que consultó los servicios de urgencias y hospitalizaci&oacut=
e;n,
fue remitido de otro nivel o servicio y el 36,4 % acudió direct=
amente
al tercer nivel. Dado que el Hospital de Kennedy es el centro de referencia
para la atención de patologías que requieren manejo complejo,=
la
mayor parte de las pacientes que no reside en la localidad y requirió
manejo intrahospitalario fue atendido en esa
institución; lo cual es coherente con lo definido en los protocolos =
de
atención para el manejo de la enfermedad hipert=
ensiva
del embarazo.
En todos los registros,
independientemente de la puerta de entrada a la institución, el
diagnóstico de ingreso incluyó la sospecha de complicaci&oacu=
te;n
hipertensiva del embarazo, aún cuando en=
pocos
casos se hizo uso de la codificación que distingue las diferent=
es
entidades patológicas según grado de complicación y
complejidad de la atención. En esto, una de las principales dificult=
ades
para evaluar el proceso de atención es la falta de consenso sobre la
forma de clasificación de la enfermedad que permita, a partir de pro=
tocolos
de atención, evaluar la
existencia de diferencias en los tratamientos o procedimientos. Tal deficie=
ncia
se intentó compensar con el juicio médico de los revisores con
base en los protocolos.
A pesar de esta dificu=
ltad,
puede decirse que en la mayor parte de los casos existe coherencia ent=
re
el cuadro clínico y la realización de procedimientos
diagnósticos. En el 87 % los procedimientos ordenados fueron como
mínimo los paraclínicos recomenda=
dos
para confirmar y seguir las complicaciones hipert=
ensivas
del embarazo, y dependiendo de la gravedad del cuadro clínico,
éstos se repitieron o se incluyeron procedimientos adicionales como =
la
ecografía obstétrica y el monitoreo fetal. No se evidenciaron
diferencias entre pacientes según aseguramiento.
En todas las pacientes=
a
quienes se practicó procedimientos diagnósticos se indic&oacu=
te;
algún tipo de terapia para el manejo de la patología que
incluyó inducción y atención del parto o
cesárea con o sin tratamiento antihipertensivo y otro tratamiento
médico en los casos de complicaciones. En este caso el porcentaje de
pacientes subsidiadas que recibieron tratamiento fue inferior al de vincula=
das.
En cerca del 80 % de l=
as
pacientes se atendió el parto en la institución; 48 % de los
casos por cesárea, siendo el porcentaje de parto por cesárea
menor en las subsidiadas, 27,3 %, que en las vinculadas, 48,8 %.
Según el
diagnóstico de egreso, sólo en el 57,6 % de las pacientes se =
confirmó
enfermedad hipertensiva, lo cual podría
explicarse de nuevo por las dificultades en el uso de la
clasificación internacional de enfermedades. Incluso se ha
adjudicado un papel importante en las deficiencias en el diligenciamie=
nto
de las historias a los estudiantes de las facultades de Medicina que realiz=
an
prácticas en los hospitales.
Sobre el uso de servic=
ios
preventivos, 9 % del total de historias correspondió a pacientes
que asistieron al programa de control prenatal y fueron remitidas
posteriormente para la atención del parto al tercer nivel o bien se
desconoce su evolución. El promedio de asistencia al programa de est=
as
pacientes fue de 4,3 consultas, a todas se les tomaron los laboratorios
básicos del control prenatal y el promedio de ecografías
obstétricas por usuaria fue de 2. Aunque existe la indicación=
de
diligenciar la ficha de registro de consulta y de detección de
factores de riesgo diligenciada para el efecto (ficha =
Clap),
sólo en 28,6 % de los casos.
De las 70 usuarias, 89=
,7 %,
que consultaron por el servicio de urgencias, sólo en 20 (cerca del =
30
%), se confirmó su asistencia al programa de control prenatal. Se
trató en su mayoría de mujeres residentes en la localidad de =
Bosa y pacientes vinculadas. El promedio de controles=
en el
programa fue de 4,2; al 80 % se le realizó procedimiento
diagnóstico de rutina, y el promedio de ecografías por usuaria
fue de 1,2. En cinco pacientes la remisión al tercer nivel se hizo d=
esde
el control prenatal.
Por otra parte, la revisión de los registros de
facturación de urgencias y hospitalización no mostró
evidencia de pago por servicios en consonancia con las normas vigentes sobre
atención gratuita durante el embarazo y el parto. En aquellos casos =
en
que se documentó bajo uso o menor acceso a procedimientos o
medicamentos, éstos no mostraron diferencias importantes entre grupo=
s de
usuarias estratificados por aseguramiento o localidad, y por el contrario, =
para
la entidad trazadora estudiada, el uso de servicios se comporta de man=
era
similar. Puede decirse incluso que no hay evidencia de que la situaci&oacut=
e;n
de las aseguradas subsidiadas sea mejor, y en ambas poblaciones los
trámites, el costo de los servicios y las restricciones de los servi=
cios
actúan como factores limitantes, como se deduce de las percepci=
ones
de usuarias y profesionales durante las entrevistas y los grupos focal=
es.
Sin embargo, el no haber documentado diferencias no implica que ella=
s no
existan. Las limitaciones en la información sobre el contexto, los
problemas del sistema de información y el registro de pacientes,
las deficiencias en la calidad de las historias y la falta de consenso en el
uso de la codificación de las patologías, alertan sobre la
utilidad de los métodos basados en fuentes secundarias como los
registros médicos, que aunque han sido utilizados con éxito en
otras experiencias, no parecen apropiados para la realidad de la ciuda=
d.
Por el contrario, la mayor riqueza de información se obtuvo de fuent=
es
primarias.
El último proyecto fue el = de formulación de recomendaciones. De cada grupo focal surgieron difere= ntes propuestas para resolver los problemas que van desde cambios generales en el conjunto del sistema de salud a cambios en la política de focalización, la lógica del Sisben, el proceso de toma de decisiones, la descentralización en el manejo del instrumento, la participación de la comunidad en el proceso, el entrenamiento de los encuestadores, la inclusión de nuevas variables en la encuesta y el aumento de la cantidad de personas a ser seleccionadas por la línea de corte, entre otras. Pero como est= as propuestas surgieron de forma espontánea y fragmentada, en un nuevo nivel del diálogo se decidió dar a los participantes la posibilidad de compartir y discutir los diferentes puntos de vista ace= rca de las formas para mejorar.
Una = vez finalizaron los demás estudios se desarrollaron una serie de talle&s= hy;res para formular las recomendaciones con dos grupos de personas. Un grupo estu= vo integrado por los excluidos por el Sisben, funcionarios de los hospitales, líderes comunitarios y autoridades locales que decidieron continuar en el proceso de investigación= y, el otro conformado por funcionarios de la Secretaría Distrital de Sa= lud. No fue posible lograr la participación de los funcionarios de planeación distrital y nacional que toma= ron parte en los grupos focales.
Ante= s de que comenzaran los talleres se difundieron los resultados preliminares de = las investigaciones a través de reuniones informativas a nivel loca= l y los participantes de los grupos focales tuvieron la posibilidad de discu&sh= y;tir los resultados y volver sobre apreciaciones ya expresadas. A nivel gene= ;ral, todos los participantes, expertos y otros, tomaron parte en una gran dis&sh= y;cusión sobre el tema. Esta actividad comenzó con la presentación de = dos investigaciones sobre el mismo tópico hechas por expertos del D= epartamento Nacional de Planeación y del Centro de Investigaciones para el Desarrollo- CID, de la Universidad Nacional, luego de las cuales se present= aron los propios resultados.
Los = asistentes al evento hicieron críticas a la política de focalizaci&oacut= e;n y a sus resultados en Bogotá, y preguntaron y expusieron sus propios puntos de vista sobre lo que debería ser el sentido de los cambios. Logrado el objetivo de compartir y debatir de manera amplia los resultados = se inició el trabajo con los dos grupos previstos: un taller local y ot= ro distrital.
Los = talleres se desarrollaron en varias sesiones por semana durante cerca de dos meses en las cuales se discutió a fondo la problemática identificada en los grupos focales, en el análisis documental y las que surgieron en= el desarrollo mismo de los talleres, y se trazaron propuestas de solución.
La sesión inicial del taller local fue facilitada con el uso de técnicas y métodos de investigación como Lluvia de Ide= as y el “Strategic Assump= tion Surfacing and Testing” (29). Los participantes comenzaron por expresar lo que pensaban debía ser el sistema de salud. De all&iacut= e; surgieron posiciones con implicaciones estratégicas distintas en términos de la forma de hacer posible la universalidad en el sistema existente. Estas posiciones se extendían desde aquellas que buscaban= un cambio radical de la actual racionalidad del sistema de salud hasta las que propendían por cambios simples para mejorar el Sisben.
Debi= do a las profundas diferencias entre los participantes en el taller se organizaron t= res subgrupos diferentes de acuerdo con la afinidad de sus puntos de vista, para discutirlos más, hacer más claras las perspectivas desde las cuales se expresaban las ideas y comprender la viabilidad y factibilidad de= su puesta en práctica. En la sesión plenaria los subgrupos presentaron = unos a otros sus propuestas para resolver los problemas y se hizo evidente la necesidad de explorar la posibilidad de llegar a acuerdos mediante el desa&= shy;rrollo de un proceso pedagógico que permitiera a los participantes conocer mejor y reflexionar en profundidad acerca de los fundamentos e implicacio&s= hy;nes de sus propuestas y sobre las actuales políticas de salud y sus límites.
Este= proceso, que en el caso del taller local tomó varias sesiones, se realiz= ó usando las técnicas pedagógicas de Freire (27) sobre ‘t= ema generador’ y ‘universo temático’, las cuales permitieron, desde los participantes y en interacción con los investigadores, comprender y trascender los límites de los esquemas conceptuales y de pensamiento en los que tanto participantes como investigadores estaban enclaustrados. Posibilitó también que = los participantes conocieran y compararan el sistema de salud de Colombia = con tipos característicos de sistemas de salud en el mundo. Despué= ;s de ese ejercicio reflexivo y pedagógico, se logró un nuevo ni= vel de comprensión y de posibilidades de entendimiento.
Una = de las cosas que quedó clara fue que cualquiera fuese el tipo de siste= ma de salud, siempre sería necesario asignar subsidios, encontrar una f= orma efectiva para hacer esa asignación y usar un método apropiado para tomar las decisiones. Los participantes decidieron discutir las soluci= ones de estos problemas a tres niveles. Primero, al nivel de los fines y conteni= dos políticos y normativos de la asignación de subsidios. Segundo= , al de los procedimientos metodológicos para seleccionar los beneficiarios. Tercero, al de los procedimientos para la toma de decisiones. Con este mismo enfoque se trabajó en el taller = distrital.
Con = respecto a los fines y contenidos políticos y normativos de la asignaci&oa= cute;n de subsidios, los participantes en los talleres estuvieron fácilment= e de acuerdo en que cualquiera sea el modelo de sistema de salud la asignación de subsidios debe servir para garantizar la cobertura universal y el acceso y uso de los servicios del sistema según las necesidades.
Estu= vieron de acuerdo también en la necesidad de tener y promover una participación más extensa en todos los procesos de toma de decisiones, control y vigilancia del sistema. Compartieron el punto de vista que para conseguirlo sería necesario profundizar en la descentralización de los espacios de toma de decisiones del sistema.=
El financiamiento debería basarse en la capacidad de pago sin importar = el método usado, ya fuese impuesto general progresivo, contribuci&oacut= e;n o sus combinaciones. En todo caso, la capacidad de pago no debería s= er un obstáculo para garantizar el acceso y uso de los servicios. = La asignación de los subsidios debería garantizarse tomando en cuenta la situación económica, social, epidemiológica y cultural de las personas, las familias y las comunidades, sus necesida= des de salud y las limitaciones personales para satisfacerlas.
A pe= sar de que mantuvieron sus diferencias sobre si el sistema debería ser principa= lmente público o con base en relaciones de mercado, en ambos casos se reconoció que para lograr el acceso de todos y el uso de los servici= os según necesidad, la intervención del Estado era un requi= sito indispensable.
En relación con la metodología para la asignación de subsidios y para la selección de beneficiarios, hubo consenso s= obre que éste debería superar las actuales restricciones del Sisben. El procedimiento debería medir y anali= zar las necesidades de salud y las limitaciones personales y familiares para sa= tisfacerlas, el carácter de la influencia de los factores económicos, sociales, ambientales, epidemiológicos y culturales de los espacios locales y generales, seleccionar mejor el rango de variables a tomar en cuenta, flexibilizar las formas de sus combinaciones y ponderaciones y, posibilitar la participación de los beneficiarios y afectados.
Las variables acordadas por los participantes en el taller local, en
orden de prioridad, fueron ocho: Ingreso monetario mensual de cada uno de l=
os
integrantes del hogar; tamaño y composición del hogar;
discapacidad - estado de salud (personal y ambiental); edad (niñ=
;os
y ancianos); jefatura de hogar (mujeres solteras); desempleo; nivel
básico de gasto mensual de cada uno de los integrantes del hogar e
inestabilidad laboral
Por su parte, los participantes en el taller di=
strital
acordaron el siguiente orden de variables: Ingreso y gasto; tamaño y
composición familiar; discapacidad; edad (niño, adulto,
anciano); empleo y desempleo; escolaridad-estabilidad laboral;
aseguramiento; condiciones sanitarias de la vivienda; género-
mujeres cabeza de familia; ingreso; gasto del hogar; tenencia de bienes y t=
ipo
de ocupación.
Como se puede observar=
en
los listados, no sólo se incluyen nuevas variables como las que=
se
refieren a la salud de las personas, las características
epidemiológicas de los lugares en que viven, las circunstancias
laborales de desempleo o inestabilidad laboral por las que atraviesan, la
categoría de género, las características
étnicas y las circunstancias de las mujeres cabeza de familia, entre
otras, sino que la prioridad que se establece entre ellas indicar&iacu=
te;a
la necesidad de establecer nuevas ponderaciones.
Este ejercicio aportó un elemento importante con respecto a la
evaluación de los ingresos y gastos del hogar. Se buscaría una
mayor precisión acerca del ingreso neto disponible luego de establec=
er
la relación entre ingresos y gastos, además de su
distribución entre los miembros del hogar. Este es un elemento asumi=
do
como clave por los participantes en los talleres, y busca distinguir qu&eac=
ute;
es lo que realmente está pasando con las personas en el seno de los
hogares en materia de las relaciones y decisiones que tienen que ver con la
equidad y la autonomía entre sus integrantes.
Desd= e esta perspectiva, la asignación del subsidio no fue pensada solamente para afiliar a las personas al Sistema de Seguridad Social en Salud sino también para llenar otras necesidades de salud distintas del acceso y uso de los servicios de salud sin importar si se trata de un subsidio a la oferta o a la demanda. Se reconocieron las implicaciones para la eficiencia= y para la equidad de cada uno de esos tipos de subsidios, siendo el primero probablemente más afín con la equidad que el segundo.
Otro aporte metodol&oa=
cute;gico
importante de los talleres se refiere al reconocimiento de la necesida=
d de
desarrollar un enfoque participativo que propicie un debate público
suficientemente informado para ampliar la base de información p=
ara
la toma de decisiones, lo que podría cambiar radicalmente si se adop=
ta y
extiende la tradición de la producción de conocimientos y de =
formulación
de las políticas sociales y de salud en la ciudad, en la medida en q=
ue
ésta dejaría de ser una función exclusiva de los exper=
tos,
de las altas autoridades y planificadores, y concitaría la más
amplia participación social, particularmente en el nivel local.
Seg&= uacute;n los participantes, el proceso de toma de decisiones debería posibi&s= hy;litar una mejor participación de la población, para lo cual se requ= iere desarrollar una nueva dimensión de la participación soci= al en salud que incluya la creación de una estructura más descentralizada, extensa y diversificada; ganar una noción más amplia de lo que significa comunidad y las múltiples formas en que u= na comunidad puede ser constituida para la participación; otorgar o facilitar el desarrollo de más poder a las personas y comunidades y permitirles expresar sus puntos de vista acerca de la situación que atraviesan c= ada uno, los vecinos y la comunidad en su conjunto; darles la posibilidad de identificar y analizar mejor los problemas; de participar en la definición de lo que puede entenderse por pobreza, necesidad, limitación y sus variables, y en las reglas y normas de la participación.
En a= mbas actividades las recomendaciones apuntaron a redefinir las nociones de pobreza y equidad, la política de focalización, los métodos para la asignación de subsidios, la participaci&oacut= e;n y otros aspectos que fundamentan el actual sistema de salud y sus políticas.
Los = resultados finales de esta investigación fueron formalmente presentados en= una reunión en la que tomaron parte más de 200 personas provenien= tes de diferentes localidades de la ciudad, especialmente usuarios de los ser&s= hy;vicios de salud y de otros programas sociales excluidos por el Sisben, líderes comunitarios, funcionarios de hospitales y de otros servicios sociales y autoridades locales de salud, quienes se manifestaron de acuerdo con la mayoría de las recomendaciones, repitieron críticas a la focalización y a su instrumento de selección y propusieron extender este tipo de investigación a= las otras localidades de la ciudad.
Los participantes resaltaron la ausencia de las autoridades nacionales y distritales en la formulación de recomendacion= es, lo que habría ayudado a dar respuesta institucional a los problemas. Sin embargo, algunos ejemplos pueden ilustrar el potencial de logro de cambios sobre estos aspectos. De una parte, el gobierno ha introducido algunos camb= ios en el Sisben en términos de la inclusión de nuevas variables para identificar pobreza y en el uso d= e la línea de corte. Pero estos cambios vienen sucediendo en el marco de = las limitaciones de las políticas de salud existentes y de lo que comúnmente se define como restricción de recursos, que es un = tema en debate.
Como= lo expresaron los participantes del estudio, se requieren cambios al más alto nivel de la racionalidad del sistema con miras a posibilitar el logro = de la universalidad y de la equidad. Probablemente estos cambios no será= ;n posibles si no se constituye una amplia coalición de fuerzas capaz de incidir en los espacios donde se formulan las políticas en el país.
Los problemas de la política de focalización de subsi=
dios
para aseguramiento en salud y de su instrumento de aplicación el
En las evidencias empíricas aportadas por esta
investigación, como también en la literatura reciente
alusiva a las políticas e investigación sobre la pobreza y su
relación con la salud (53-59), el concepto de pobreza ha adquir=
ido
un carácter multidimensional que lo coloca más allá del
ingreso, abriendo la posibilidad de su definición a través de
observar su interacción con otros factores personales y sociales com=
o la
heterogeneidad de las personas en términos de incapacidad,
enfermedad, edad, sexo, género y características
étnicas, entre otras. La diversidad relacionada con el ambiente
físico como el clima, la necesidad de calefacción y de ropa, =
la
presencia de enfermedades epidémicas y endémicas y la
polución del aire en una región o localidad. Tambi&eacut=
e;n
las variaciones en el ambiente social como los niveles de educación =
y el
acceso a los sistemas educativos, de salud, servicios públicos,
violencia, delincuencia, maltrato infantil y el acceso a redes de apoyo soc=
ial para
mencionar algunas. Las diferencias entre las perspectivas relacionales que
explican las variaciones de las pautas de consumo y el carácter rela=
tivo
de la privación que pudiera existir entre una comunidad y otra, y que
aclararía porqué lo que aparece como indicativo de
‘riqueza’ para algunos es apenas una necesidad bási=
ca
para otros. La falta de autonomía y de poder de participación=
en
la formulación, puesta en práctica y evaluación de las
políticas públicas. El nivel de confianza o desconfianza=
en
las instituciones públicas. Las características de la
distribución y utilización de la renta entre los grupos y cla=
ses
sociales y dentro de las familias. Las características de la equidad=
en
salud, en el financiamiento de los servicios de salud y en el acceso y
uso. Las características de la equidad en el gasto en servicios de s=
alud
y su influencia sobre la equidad en el ingreso y sobre la pobreza.
En esta visión, la salud no es sólo un factor má=
;s
que junto con otros explica la pobreza, sino que por sí sola
podría determinarla en por lo menos dos sentidos: primero, la buena o
mala salud daría cuenta de las posibilidades personales, famili=
ares
o de grupos sociales específicos para generar ingresos y lograr
niveles de bienestar y de calidad de vida y, segundo, su influencia en=
los
niveles de gastos en que puedan incurrir las personas, las familias y =
los
grupos sociales para prevenir y atender la enfermedad, que muchas veces
lleva a ahondar o morigerar las condiciones de pobreza y desigualdad
(55,56,59).
Aunque esta investigación problematiza
la solución del problema de exclusión de los pobres del
derecho al aseguramiento para el acceso a los servicios de salud como
consecuencia de la adopción de un concepto estrecho y utilitarista d=
e la
pobreza y de la justicia social, del carácter poco participativo del
proceso de análisis y medición de la pobreza, de la toma
decisiones, del monitoreo y la puesta en práctica de los programas y=
de
la evaluación de los resultados de la política de
focalización para la asignación de subsidios para aseguramien=
to
en salud, queda claro que las medidas para facilitar y hacer más
equitativo el acceso y uso de los servicios de salud no se justifican
sólo en virtud de la pobreza sino de la corrección de las
inequidades en salud que resultan de otros determinantes que pueden agravar=
la
desigualdad, la marginación y la exclusión. Tal es el ca=
so
del contenido mismo de las políticas y normas sobre derecho a la sal=
ud,
modalidad de financiamiento y organización del sistema de salud,
tipo y forma de entrega del subsidio, carácter y poder de la
participación social en la toma de decisiones que determinan el
contenido de las políticas de salud, de focalización y de su
instrumento de aplicación. En este sentido, la focalización
deviene en un mecanismo complementario antes que sustitutivo de la
universalidad y diversidad de expresiones del derecho a la salud.
De la idea de que la pobreza no puede ser reducida a una noció=
;n
estrecha y utilitarista del bienestar y de los ingresos, haciendo
abstracción del espacio específico de la salud y de otros
factores personales y sociales, se desprende la necesidad de la adopci&oacu=
te;n
de un enfoque metodológico de análisis y medición=
de
la pobreza y de la toma de decisiones más flexible y participativo;
capaz de ampliar el espectro de variables a incluir y que permita precisar,=
de
una forma más situada, su elección, ponderación y form=
a de
combinación. Enfoques recientes de elección e intervenci&oacu=
te;n
social, de evaluación de la pobreza y de la justicia social (10=
,31,55,56,60,62) señalan, desde el punto de vis=
ta
teórico y metodológico, la importancia de un enfoque de este =
tipo
para establecer conexiones y complementariedades entre la investigaci&oacut=
e;n
formal y el saber informal. En particular, para otorgar participació=
n a
los pobres y afectados en el proceso de formulación y evaluaci&oacut=
e;n
de las políticas sociales.
Lo anterior implica la adopción de un enfoque metodoló=
gico
que permita la aplicación de múltiples métodos y
técnicas de investigación, cuantitativas y cualitativas, que
admitan la expresión amplia y transparente de la multiplicidad =
de
valores, necesidades y demandas de la población, y su rigurosa
combinación, agregación y comparación en una perspecti=
va
de igualdad. Por otro lado, impone la necesidad de cambios en las normas y =
estructuras
de participación social, orientados a hacerlas más horizontal=
es y
aptas para propiciar un debate público bien informado que sopor=
te
la toma de decisiones¨
[1]<=
![endif]> Investigaci&oac=
ute;n
realizada mediante convenio suscrito entre el Fondo Financiero Distrital de
Salud, el Hospital del Sur, ESE, y la Pontificia Universidad Javeriana. Trabajo presentado en el I Encuentro Nacio=
nal de
Investigación en Salud Pública. Noviembre 14-16 de 2002,
Bogotá.
|
<=
!--[if supportFields]>PAGE |
= REVISTA DE SALUD PUBLICA · Volumen= 5 (1), Marzo 2003
60
61