En el presente estudio nos propusimos evaluar el impacto de la transformación del Sistema Nacional de Salud en Sistema de Seguridad Social en Salud, sobre la equidad en el acceso, la utilización y la calidad de los servicios de salud. Interpretamos la equidad como la igualdad de todos los individuos frente a las oportunidades de acceso real a los servicios de salud. Llevamos a cabo un estudio transversal para detectar las diferencias que pudiesen existir entre los afiliados y los no afiliados, y los tipos de afiliación en términos de acceso y utilización de los servicios de salud. Se aplicó una encuesta a 364 hogares con 1.324 personas mayores de 9 años sobre aspectos sociodemográficos y laborales, afiliación a la seguridad social, tipo de afiliación (régimen contributivo y subsidiado) utilización de los servicios de salud, atención y gasto en salud. En hospitales de nivel 1, 2 y 3 se escogieron al azar 297 usuarios del servicio de consulta externa y se les aplicó una encuesta sobre afiliación, conocimiento de derechos, oportunidad de atención, calidad del servicio, satisfacción general y participación social. Una vez que se controló para género, edad, estrato de vivienda, ocupación e ingreso se encontraron numerosas diferencias no justificadas en la necesidad, la consulta, el sitio al que se acude, el motivo para no consultar, la atención recibida y la utilización de servicios. Estos problemas de equidad remiten al diseño, la estructura y la operación del modelo de competencia regulada.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS que se organizó a partir de la Ley 100 de 1993 se encuentra en proceso de consolidación. En los seis años de su existencia, el diseño, la estructura y la operación del modelo de competencia regulada han sido sometidas a la experiencia de la vida real. Algunas de sus virtudes y problemas han sido puestas de presente en varios estudios, opiniones y publicaciones (1-17) pero aún se desconocen el alcance y las características de problemáticas claves. Uno de los aspectos menos estudiado ha sido la equidad en el sistema de salud. Algunos estudios han mostrado el efecto positivo del SGSSS sobre los ingresos de los pobres, el subsidio, el financiamiento y el gasto en salud, el crecimiento de la afiliación y la cobertura del sistema de salud (12,18,19). Sin embargo, no se han estudiado los efectos del propio sistema de salud sobre la equidad en cuanto al acceso y la utilización de los servicios, con el grado actual de afiliación y cobertura.

En el presente proyecto nos hemos planteado evaluar el impacto de la transformación del Sistema Nacional de Salud en Sistema de Seguridad Social en Salud, sobre la equidad en el acceso, la utilización y la calidad de los servicios de salud. Hemos interpretado la equidad como la igualdad de todos los individuos frente a las oportunidades de acceso real a los servicios de salud. El alcance de estos problemas de equidad debemos entenderlos desde una concepción teórica y ética: la equidad en salud implica que idealmente todos deben tener la justa oportunidad para atender su total potencial de salud y, más pragmáticamente, que nadie debe estar en desventaja para lograr este potencial, si esto puede ser evitado. En consecuencia la equidad en la atención en salud significa igual acceso a la atención disponible para igual necesidad; igual utilización para igual necesidad; igual calidad de atención para todos. Así mismo, la equidad en el acceso se refiere no sólo a la hipotética disponibilidad de recursos o a la cobertura, sino también a la utilización efectiva de estos servicios, de acuerdo con los parámetros de necesidad. Desde este punto de vista, el significado de la política para la equidad y salud no consiste en eliminar todas las posibles diferencias en salud de tal manera que todos tengan el mismo nivel y calidad de salud, sino reducir o eliminar aquellas que resultan de factores que son considerados como evitables e injustos (20).

La perspectiva teórica planteada resulta, a su vez, de una opción teórica de justicia social. La teoría de equidad de Rawls (21,22) se basa en el principio de la diferencia, que le permite desarrollar la concepción de los bienes primarios, o sea los bienes que un individuo requerirá para llevar adelante su plan de vida (23-26). Las teorías de Sen (27-30) llevan a pensar el problema de la justicia en función de las capacidades de los individuos, ligadas al derecho al desarrollo social, económico y cultural (31). Las teorías anteriores han experimentado numerosos desarrollos y se han intentado aplicar a aspectos sanitarios, por medio de varios modelos y propuestas de políticas (32-40). Los enfoques que tienen en cuenta los aportes de Sen, como el presente estudio, consideran que la salud interactúa, como propósito y como herramienta, con otros bienes sociales, en el marco del desarrollo humano. De esta manera, la salud se observa como una herramienta distributiva de unos bienes y servicios, o como parte de la función de redistribución más general, dirigida a compensar o atenuar las desigualdades sociales.

METODOLOGIA

Se llevó a cabo un estudio exploratorio y transversal, diseñado a partir de un modelo teórico que establecía las relaciones entre los aspectos demográficos y sociales, la afiliación al SGSSS (régimen contributivo y subsidiado) y el acceso y utilización de los servicios. Como este es un modelo complejo es necesario utilizar metodologías de control de factores de confusión (41,42).

Con base en las variables de nivel individual y de grupo (43-46), la afiliación se interpretó como la adscripción formal a uno de los regímenes. La cobertura se manejó como el número de personas, afiliadas o sin afiliación, que reciben algún tipo de servicio. El acceso y la utilización se interpretaron como el uso efectivo de los servicios que se requieren.

Se aplicó una encuesta de hogares, en un marco más amplio que incluyó una encuesta a usuarios para identificar la percepción y satisfacción de los mismos con los servicios de salud, y una encuesta a prestadores de servicios de salud. Se presentan únicamente los resultados y análisis relacionados con la encuesta de hogares.

La encuesta de hogares contempló, entre otras, las siguientes variables: aspectos sociodemográficos y laborales, afiliación a la seguridad social, tipo de afiliación (régimen contributivo y subsidiado) utilización de los servicios de salud, atención y gasto en salud. El Universo correspondió a 1 195 150 hogares de Bogotá, distribuidos en tres grupos socioeconómicos. Se utilizó una muestra probabilística, multietápica y estratificada con criterios socioeconómicos, con un error de muestreo inferior al 5 %; como unidad estadística se utilizó el hogar y como unidad informante las personas mayores de 9 años de edad de los hogares seleccionados. Por procedimientos estadísticos apropiados se utilizó una muestra de 364 hogares seleccionados en diferentes localidades de Bogotá.

Para los fines de análisis de los resultados se definieron las siguientes categorías de las variables.

El procesamiento y análisis se llevó a cabo por medio del paquete estadístico SAS.

RESULTADOS

En los 364 hogares estudiados se encuestaron 1 324 personas mayores de 9 años. Las características socio-demográficas y algunos aspectos relacionados con la afiliación, la necesidad y la atención, se indican en la Tabla 1. Cabe, sin embargo, destacar que de las 1 324 personas, 1.049 (79,2 %) resultaron afiliados al sistema de seguridad social y 275 no estaban afiliados a ningún sistema. Del total de afiliados el 74,5 % pertenecía al régimen contributivo y el 25,5 % al régimen subsidiado. De la población que se encontró en el régimen contributivo, el 34,7 % pertenecía a los estratos uno y dos; por lo contrario, de la población que se encontró en el régimen subsidiado, el 70,8 % pertenecía a los estratos uno y dos. Otro tanto se encontró con respecto a los ingresos. En el régimen contributivo, el 87,2 % de la población tuvo ingresos hasta de dos salarios mínimos, mientras que en el régimen subsidiado el 99,7 % de la población tuvo este mismo nivel de ingresos.

Probabilidades de acceso y tasas crudas de utilización

En la secuencia que se indica a continuación los porcentajes de los pasos cuyas flechas apuntan a la derecha, se calcularon tomando como denominador el valor del paso inmediatamente anterior. En las flechas que apuntan a la izquierda el denominador es el valor del paso siguiente. Los términos utilizados se definieron en el Cuadro 1.

De manera global, se observa que en el caso de las mujeres un 21,7 % del total (154/710), se sintieron enfermas, acudieron a consulta y recibieron atención, en los últimos seis meses antes de la encuesta. Un 1,1 % (8/710) no fueron a consulta por falta de dinero. En el caso de los hombres, un 14,2 % (87/614) del total se sintieron enfermos, acudieron a consulta y recibieron atención, en los últimos seis meses antes de la encuesta. Un 1,5 % (9/614) no fueron a consulta por falta de dinero.

En cuanto a la utilización de servicios en los últimos 30 días, los resultados obtenidos, independientes de sentirse enfermo en los últimos seis meses, se indican a continuación de la secuencia de probabilidades.

Relaciones entre variables

Las relaciones entre las variables socio demográficas, la afiliación, y las de necesidad, acceso y utilización, se analizaron en varios etapas, con base en las categorías descrita en el Cuadro 1.

Se utilizaron varios procedimientos para identificar las relaciones existentes entre las variables: - Gráficos de dispersión de cruce de los diferentes grupos de variables (cuantitativas y categóricas) indicaron concentración sobre algunos de los estratos de las variables (figuras no mostradas); - Pruebas de asociación entre las variables crudas por medio de la prueba de Chi cuadrado; - Coeficientes de correlación simple de Pearson entre los diferentes tipos de variables.

Asociación entre las variables

Se encontraron múltiples aunque aisladas asociaciones significativas ente las variables crudas socio demográficas, afiliación, necesidad, acceso y utilización (datos no mostrados), La afiliación se asoció con 4 variables, mientras que el tipo de afiliación lo hizo con 11 de las 17 variables consideradas. Las diferencias significativas en el acceso y la utilización de servicios con respecto a la afiliación y el tipo de afiliación, podrían considerarse como un típico problema de inequidad. Sin embargo, estas asociaciones están afectadas por las relaciones entre las variables sociodemográficas y la afiliación y por el hecho de que las variables sociodemográficas pueden estar incidiendo también sobre las variables de acceso y utilización. O sea, que operan como factores de confusión. En consecuencia, las asociaciones encontradas con las variables crudas, sin control de los factores de confusión, tienen un valor limitado por las dificultades de interpretación de las mismas.

Correlación entre variables

Se encontraron múltiples correlaciones significativas de las variables sociodemográficas entre si (datos no mostrados). Así mismo, se encontraron numerosas correlaciones entre las variables sociodemográficas, de un lado, y la afiliación y el tipo de afiliación, de otro lado. Con la afiliación se correlacionaron positivamente la edad, el estrato y el ingreso; y con el tipo de afiliación se correlacionaron el género, la edad, la educación, la ocupación y la afiliación. De otra parte, las variables sentirse enfermo, consultar y recibir atención presentaron de manera más frecuente, correlación significativa con las variables sociodemográficas. A su vez, las variables de necesidad, acceso y utilización mostraron un conjunto de correlaciones significativas.

Modelos de regresión

Los modelos de regresión permitieron identificar de manera más precisa las relaciones que determinan o inciden sobre las variables de necesidad, acceso y utilización, ya sea de manera directa, indirecta, como interacciones o como factores de confusión. De otra parte, permitieron precisar la manera de llevar a cabo la estratificación. Se estimaron los coeficientes b múltiples de la afiliación, el tipo de afiliación y las variables sociodemográficas sobre las variables de necesidad, acceso y utilización, por regresión logística (Tablas 2 y 3). El coeficiente b indica el efecto de cada variable considerada sobre la variable dependiente. Más técnicamente, indica cómo cambia el logaritmo de la "Odds ratio" de la variable dependiente, cuando se modifica la respectiva variable independiente.

Las variables sociodemográficas, la afiliación y el tipo de afiliación, que presentaron un coeficiente b significativo y un valor de la Odds ratio superior a 1, incluido el intervalo de confianza del 95 % apropiado (no indicado en las tablas), conforman un modelo final del efecto sobre las variables de necesidad, acceso y utilización.

A manera de ilustración de la utilidad y alcance de estos resultados, el modelo de regresión de "sentirse enfermo" sugiere que esta característica, en la muestra poblacional utilizada, está fuertemente determinada por el género y el estrato, y es relativamente independiente de la afiliación a la seguridad social. Un ejercicio similar se llevó a cabo con las demás variables de acceso y utilización. En el Cuadro 2 se indican los resultados obtenidos en los casos en que fue posible identificar un modelo de las variables con mayor influencia sobre la necesidad, el acceso y la utilización.

Acceso y utilización

Con base en los coeficientes obtenidos y, de un lado, para controlar los factores de confusión y, de otro lado, identificar la existencia de asociaciones válidas entre la afiliación y el tipo de afiliación con las variables de necesidad, acceso y utilización, se procedió a estratificar las variables demográficas y sociales y se aplicó la prueba de Chi cuadrado con ajuste de Yates por continuidad cuando fue necesario.