LUIS E. GÓMEZ y AUGUSTO CORREDOR
RESUMEN
Se realizó una caracterización epidemiológica y cultural de la
leishmaniasis cutánea (LC), así como una búsqueda activa de casos de LC en la
vereda Filo de Chontarales, Cimitarra, Santander, con el fin de identificar condiciones socioambientales que
contribuyen a la aparición y permanencia de la LC en la zona. La información
fue recolectada mediante entrevistas a 131 personas y visitas de campo a la
zona. Al mismo tiempo se aplicó una encuesta sociocultural y se realizó la
prueba de Montenegro a 203 personas y a
los individuos con sospecha clínica se les confirmó e diagnóstico y se administró
tratamiento. El índice alérgico para
LC de la población a estudio fue del 92
% sin diferencias significativas entre grupos etáreos y de género. Se
encontraron 64 casos de LC, a quienes se les administró tratamiento con
Glucantimeâ con buenos
resultados. Los estudios entomológicos evidenciaron la presencia Lutzomyia longipalpis. La LC es un
problema de salud y es considerada como
tal por la comunidad. Esta percepción se expresa en la búsqueda de
tratamientos cuando aparece la lesión y en el desarrollo y utilización de
numerosos tratamientos populares. La población encuestada reconoce a la
enfermedad como “picadura de pito” (100 %). Sin embargo, sólo 3,8 % reconoce el
pito como tal, mientras que la Lutzomyia
es reconocida por el 100 % como “zolamilla” y no se le atribuye ninguna
enfermedad. Este hecho puede tener repercusiones determinantes en la prevención
de la enfermedad en la zona. En conclusión, esta zona es de alto riesgo para
LC y se hace necesario crear un modelo de prevención que tenga en cuenta la
concepción, es decir la representación social
de población sobre la LC, especialmente
el vector.
Palabras Claves: Leishmaniasis, epidemiología,
sociocultural, percepción, prevención
ABSTRACT
Sociocultural and epidemiological characterization of
a focus of cutaneous leishmaniasis in Cimitarra, Santander
An epidemiological and sociocultural characterization regarding
cutaneous leishmaniasis (CL) as well as an active case search were carried out
in the village of Filo de Chontarales in the town of Cimitarra, department of
Santander, with the aim of identifying social and environmental conditions
contributing to the appearance and persistence of CL in this zone. Information
was collected by interviewing 131 people and by field visits to the village.
At the same time a sociocultural survey was applied, Montenegro skin test (MST)
was performed on 203 people, and persons in whom CL was suspected were
subjected to diagnostic confirmation and given treatment. The prevalence of a
positive MST in the population was 92%, without any significant differences
between sex and age groups. 64 cases of CL were detected, and all of them were
treated with Glucantimeâ with good clinical results. Entomological studies showed the presence
of Lutzomyia longipalpis. CL is a health
problem, which is recognized and considered as such by the community. This
perception is expressed in the search for treatments when lesions appear and in
the development and use of a variety of popular treatments. The population
surveyed recognizes the disease as “pito bite” (100 %). However, only 3,8 % of
the population properly recognizes the “pito”, while Lutzomyia is identified by 100 % of the population, with the
popular name of “zolamilla” and no disease is attributed to this insect. This
fact might have important consequences regarding the prevention of CL in this
zone. This is a high risk zone for CL and therefore it is necessary to create
a preventive model which takes into account the conception, understood as the
population’s social representation of CL, particularly regarding its insect
vector.
Key Words:
Leishmaniasis, epidemiology, sociocultural, perception, prevention
|
L |
a Leishmaniasis cutánea (LC)
constituye un problema de salud que es percibido como tal en la comunidad. Esta
percepción se expresa en la búsqueda de tratamiento cuando aparece la lesión y
en el desarrollo y utilización de numerosos tratamientos populares (1). Para hacer un tipo diferente de acercamiento entre lo biológico y lo social,
dando mayor importancia al entorno en que se mueve cada individuo y no solo a
sus características hombre-enfermedad desde el enfoque médico, se requiere
entender el significado de lo émico y lo ético. La descripción émica o punto
de vista del nativo, se sitúa dentro de la perspectiva del actor, mientras que
la descripción ética o punto de vista del observador exterior, se sitúa fuera
del agente (2).
Estas diferencias de
concepción de la enfermedad pueden interpretarse a su vez con los conceptos de "disease" e "
illness”. La experiencia subjetiva de que algo anormal sucede en el cuerpo, el
sufrimiento, los dolores, el malestar corresponde al "illness"
mientras que la alteración biofísica, objetiva y detectable corresponde al
"disease", que se puede aproximar, en ciertos contextos, a la visión
ética (3).
En el caso de la LC en Colombia la concepción de la gente se remite a la visión émica: donde se le conoce como “marranos”, “ya te vi”, “bejuco”, con una etiología diferente a la científica. De igual manera los métodos curativos y profilácticos tienen su mirada eminentemente émica en rezos e infusiones preparadas de forma variable. Sin embargo, en sitios como la Costa Pacífica se comparten muchas características con las de la medicina occidental (4). En la zona urbana la enfermedad no es muy conocida, excepto por personas que han vivido en zonas endémicas o trabajan en salud, lo que configuraría la visión ética de la leishmaniasis cutánea como enfermedad infecciosa que es transmitida por un vector y provoca lesiones ulcerativas en la piel.
Por otra parte, las
representaciones sociales consideradas como las interpretaciones de lo que existe o lo que acontece en el
entorno, cuando expresan lo que el
individuo siente se refiere a
la morbilidad sentida (5). Al analizar la morbilidad sentida se debe
tener en cuenta el concepto de causalidad percibida, entendido como la forma en
que las personas comprenden el origen de determinada enfermedad. A través de
esa causalidad se puede hacer una aproximación de lo que la gente considera como
riesgo para su salud o lo que asocian con la aparición de enfermedad, es decir
la “percepción de riesgo”. Esta
percepción tiene influencia directa sobre la salud puesto que genera una
actitud de la población frente a las noxas. Según Moscovici, las representaciones
sociales emergen determinadas por las condiciones en que son pensadas y
constituidas, generalmente surgiendo en momentos de conflicto o problemas
dentro de los cuales podría originarse la transmisión y posterior permanencia
de la enfermedad (6). En esta secuencia de la enfermedad debe considerarse los
alcances del daño provocado: lesiones biológicas y estigmas sociales. En el
caso de las lesiones de la LC, las úlceras provocan rechazo, generalmente
fuera de su sitio de crianza. Es decir, las marcas y la enfermedad pueden ser normales en su entorno cultural,
pero al salir de este se convierten en estigmas. Estos pueden ser definidos
como atributos profundamente desacreditadores (7).
A continuación se describen los
resultados de un estudio que apuntó a una caracterización eco epidemiológica y
sociocultural de la LC en una zona endémica de Santander, teniendo en cuenta
los factores anteriormente descritos.
MATERIALES
Y METODOS
El estudio se llevó a cabo en la vereda Filo de Chontarales,
Cimitarra, Santander, en el periodo comprendido entre Junio de 1998 y Noviembre
de 1999. Mediante un diseño exploratorio se estudiaron variables demográficas, características de
la vivienda, de saneamiento ambiental, morbilidad sentida, expresión de la
percepción, susceptibilidad percibida (predisposición), percepción de riesgo
(representación social), preferencias de agentes de salud, agente de salud
popular y/o alopático, tratamientos empleados, prevención, contacto con la
enfermedad y métodos diagnósticos.
La información sociocultural
fue recolectada mediante una entrevista con los jefes de hogar en una visita
casa a casa y, por medio de una entrevista a profundidad (8) a las personas
consideradas “claves” en la comunidad como
el rezandero, yerbatera y el líder comunitario. Además, se incluyó
información obtenida mediante la participación activa del investigador en la
comunidad (9).
Para establecer la
incidencia de la enfermedad se realizó una búsqueda activa de las personas con
lesiones sugestivas de LC, a quienes se les aplicó las pruebas diagnósticas de frotis directo,
intradermorreacción, biopsia y cultivo. En el caso de ser positivos fueron
tratados de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud. La prevalencia de
infección en la vereda fue estudiada
mediante la aplicación de la prueba de Montenegro a toda la comunidad.
Finalmente se realizó una búsqueda de vectores y
reservorios con el fin de conocer las características eco epidemiológicas del
foco. Para la evaluación entomológica se realizaron cuatro muestreos, tres de los
cuales en época lluviosa, en nichos ecológicos seleccionados al interior de la
vereda, utilizando una trampa de luz con cebo humano; los ejemplares
recolectados fueron almacenados en alcohol al 70 % y posteriormente
identificados en el laboratorio de Entomología del Instituto Nacional de salud.
Con ayuda de la comunidad se realizó una búsqueda activa de reservorios
silvestres conocidos para LC con el fin de capturarlos y detectar la presencia
del parásito mediante cultivo.
La información obtenida fue tabulada y procesada
en los paquetes estadísticos Stata y Statgraphics.
El instrumento demográfico,
social y cultural se aplicó a 131 personas.
El sexo masculino y el grupo
de 11-20 años fueron los rasgos de la población predominantes (52,7 % y 33 %
,respectivamente ) con una edad promedio de 22 años. En cuanto al nivel educativo, un 37 % cursó primaria
incompleta y un 9 % de personas no tenían
ningún tipo de escolaridad.
El tipo de vivienda
predominante fue la casa con un 54,2 %, con paredes de madera en un 71 % y el
techo de zinc en un 38 % de los encuestados. Los pisos eran de tierra en un
45,8 % y de madera en un 50 %. El agua era tomada de un arroyo en un 79,2
% y la disposición de excretas y eliminación de las basuras se hacían en campo
abierto en un 75 %.
Los
animales intra domiciliarios encontrados con mayor frecuencia fueron los perros, gatos y cerdos (46 %, 42 % y 21
%, respectivamente). La higiene de la vivienda
fue clasificada como regular en mas del 50 % de los casos, y de igual se
encontró la ventilación deficiente en un 54 % de los evaluados. La presencia de
anjeos fue baja pues menos de un 15 % los utilizan; no los utilizaban el
54,2 % y el resto manifestaba no
conocerlos.
Indice Alérgico
Se encontró que de 184
pruebas aplicadas (Prueba de Montenegro o Leishmanina), asistieron a la
lectura 72 horas después, 149 personas, de las cuales 137 dieron positivas (mayor
de 5 mm en alguno de sus diámetros). En consecuencia el índice alérgico fue de
92 %. Este un alto índice de positividad si se compara con el estudio de
Cordoba y colaboradores, quienes
encontraron una positividad del 52 % en una zona endémica de México (10).
Enfermedad (LC)
Durante el tiempo del
estudio se encontraron 84 personas jóvenes
con lesiones sospechosas de LC, de las cuales 64 fueron confirmadas
mediante frotis directo y 41 por
biopsia. A estas personas se les inició tratamiento y todas respondieron
adecuadamente al antimonial pentavalente (Glucantimeâ). Desafortunadamente en ninguno de los casos
se pudo aislar la especie de Leishmania,
ya que los cultivos en todos los casos fueron negativos, probablemente por
contaminación.
Todas las 131 personas
encuestadas habían oído nombrar la picadura del pito. El 38,5 % la identificó
como una llaga y un 23,1 % creía que es
la picadura de un “plago” y lo reconoce como tal.
Un informante de una de las
familias respondió sobre la picadura de la siguiente manera: “Una llaga, primero comienza como una
ampollita así, o sea un encono chiquito y ahí le sigue comiendo por lado y
lado, o sea que el pito le pica y le comienza una roncha y por otro lado otra
roncha, y ahí le sigue avanzando”.
El 53,9 % de las personas
describió al pito como “un animalito pequeño con una agujita en la punta”; sólo
una persona (7,7 %) lo identificó como la palomilla, que es uno de los nombres
populares que recibe la Lutzomyia, el
vector que transmite la leishmaniasis, pero al preguntar si se conocía la palomilla,
más de la mitad (61,5 %) respondió afirmativamente.
Otras respuestas fueron del
siguiente tipo: “Es un animal, el pito es como ver una cucaracha, pero entonces tiene de
rojo y ese animal lo pica uno y vive por ahí en los comejenes”
“No conozco el animal pero me
han contado que es un animal que tiene
una pintica blanca en la frente en forma de unos cocos de esos de caña, es un
concachito y tiene un piquito en la pinta, de color negro”
“Es un animalito con alitas larguitas, tiene color de la culebra x, como
si fuera una pastilla de chocolate, color cacao. Vive entre las culebras en la
cama del armadillo y se arrecuesta mucho donde la casa sea muy cerquita de las
montañas. La ronchita y a lo ultimo le infecta la sangre”.
“Dicen que es un mosco, no lo he podido comprobar”
Al preguntar si se conocía
la LC, un 46,2 % respondió afirmativamente, de los cuales, un 15,4 % la identificó
con el nombre de “marrano” y otro 15,4
% con que era algo que produce la picadura del pito.
Con respecto a la
identificación del vector, al enseñarles un ejemplar de Lutzomyia (transmisor de la
Leishmaniasis) y un Triatomineo (transmisor de la enfermedad de Chagas),
el 100 % reconoció la Lutzomyia como “zolamilla”, mientras
que sólo un 3.8 % reconoció el pito como tal, y menos de 1 % como “pringador”.
Un poco menos de la mitad de
los encuestados (46,2 %) respondieron
que los niños son los que más se enferman en sus familias; el 30,8 %
consideraba que todos los miembros de la familia se enferman en igual
proporción. La dieta alimenticia de la mayoría está basada en arroz, plátano
cocido, yuca, carne diferente a la de res (un día a la semana o ninguno),
pasta, fríjol y sopa de plátano, alimentos que se consiguen en la región. En el
caso de la carne de res, los habitantes de las veredas tiene que desplazarse
hasta el municipio de Cimitarra para conseguirla.
En relación con la LC, el 30,8
% acudió a un brujo y utilizó el rezo como método de curación, el 23,1 % utilizó medicamentos como el
Glucantime® y la Gentamicina®, y sólo el 15,4 % acudió al médico.
En relación con problemas
como la soltura de estómago el 30,8 % acudió a aguas de yerbabuena, guaca y
capitana para aliviarla; el cien por ciento
trató el “descuaje” con el sobandero; para el “rebote de lombrices” se
hace uso de remedios caseros, ajo con limón
y purgantes; en los “nacidos” también se usan aguas de cordoncillo,
sauco, saborés (23,1 %) o simplemente
se espera a que maduren o revienten; para la fiebre la mayoría (38,5 %) utilizó
medicamentos como el acetaminofen y la
Novalginaâ o prácticas como el baño con agua fría (7,7 %); finalmente,
frente al “ahogo” (dificultad respiratoria) una cuarta parte usó agua de
yerbas y un 7,7 % respondió “sobar el pecho con petróleo” e igual cantidad
manifestó acudir al Hospital.
Frecuencias de uso de agentes de salud
El 38,5 % de la población
encuestada respondió haber ido al Hospital de Cimitarra, el resto de la
población concuerda con que han ido poco o nunca. El 23,1 % manifestó que la atención en el hospital no
es aceptable para ellos y sólo una
pequeña parte (7,7 %) dice que ha
mejorado.
La tercera parte de la
población encuestada botan la basura cerca de la casa (30,8 %), en las
plataneras y los potreros, un 23,1% se la da de comer a los animales y, el
resto la quema (15,4 %) o la bota en un campo abierto (7,7 %).
Casi la mitad dice no hervir
el agua, aunque esta misma proporción dice que
lavan la comida antes de prepararla, y el 38,5 % la lava con agua del
arroyo. La mayoría de las personas (92,3 %) no usa toldillo para protegerse de
la picadura de zancudos, y el 100 % no
hace nada para evitar que el pito pique a sus niños.
En las diferentes reuniones
con la comunidad tanto dentro de la
vereda como en el casco urbano, pero siempre con personas que han salido de la
vereda a buscar mejores condiciones económicas, se pudo percibir que la cicatriz
dejada por la LC se convierte en impedimento para la consecución de trabajos si
se sale del entorno. Por ejemplo, una joven de 18 años manifestó: “Cuando fui para el pueblo (Cimitarra) no
pude conseguir trabajo en ninguno de los almacenes en donde necesitaban
empleada, busque mucho tiempo pero no, me decían que me tapara la cara, que
quien me había mordido. Después me fui para Bucaramanga y allí fue igual, hasta
que por fin me dieron trabajo en una fabrica de confecciones donde estaba todo
el día en un sótano, escogiendo recortes de telas”.
Otra opinión de un habitante
masculino de 36 años fue: “Me cansé de
buscar trabajo, me cansé de que me dijeran que no recibían manchaos, que no
recibían con lepra, y muchos otros
malos tratos por lo que mejor me vengo a la vereda a sembrar platano”.
Entomología y reservorios
Aunque se intentó la captura
de flebotomíneos en tres oportunidades, en época lluviosa, sólo se obtuvo
material en la primera de ellas y una densidad de población muy baja. Se
encontró que todas las especies recolectadas correspondían a Lutzomyia longipalpis Al separar el material se encontró miembros
de la familia Cecidomidae. La L. longipalpis es un conocido vector de la leishmaniasis visceral; sin embargo en la
zona sólo se encuentra LC por lo cual debe profundizarse en este aspecto para
hallar el potencial vectorial.
Con respecto a los
reservorios sólo se capturó un perezoso (Bradypus
tridactilus), el cual fue estudiado en el Departamento de Biología de la
Universidad Nacional y fue negativo
para leishmaniasis. Sin embargo, se observaron pequeños roedores
intradomiciliarios en ciertas horas del día. Estos animales podrían
corresponder a un reservorio de importancia en la cadena de transmisión.
DISCUSION
En la población estudiada
las enfermedades como la diarrea y el
“ahogo” son tratadas por hierbateros, rezanderos o sobanderos. Para la "picadura de pito" (LC) la
mayoría prefiere los rezos; sin embargo, una parte de la población considera
que amerita acudir de inmediato al médico, sin que esta sea la primera
elección. No obstante, los agentes de salud de la zona remiten a los médicos si
lo consideran necesario. En todos los
casos la gente percibe la enfermedad como nociva, reconocen la secuencia
natural de la enfermedad que conduce a la llaga, pero no la interpretan como
una situación grave, y no se preocupan de las secuelas que puede dejar.
Muchas personas tienen su
propia concepción sobre el vector:
atribuyen al pito la transmisión de la enfermedad y emiten diferentes
conceptos sobre el mismo. Estos conceptos son solo aproximaciones ya que nadie
describe el Triatomíneo como transmisor de la enfermedad de Chagas y muy pocas
personas lo reconocieron al verlo. Esto habla a favor de un
constructo cultural que desconoce el verdadero vector, la Lutzomyia. En opinión de la población, la Lutzomyia (“zolamilla”) si bien pica, no transmite ninguna enfermedad,
es inofensiva (visión émica).
La forma como reaccionan
ante la enfermedad y en general ante cualquier afección de la salud es
similar: prefieren utilizar un agente de salud popular o alopático y no lo
atienden en la familia, a menos que sea
el único recurso para el tratamiento. Con pequeñas diferencias acuden a
la medicina occidental y a remedios
tradicionales, sobre todo hierbas preparadas para diferentes situaciones,
tales como “prontoalivio”, “flor de
sauco”, “matarraton”, “matevergüenza”, “ vedenegro” y otras similares.
Como tratamiento preferencial para la LC utilizan
los rezos. De hecho hay un rezandero en la vereda quien goza de un amplio
prestigio y posee una amplia sabiduría popular sobre diversas enfermedades. En
cuanto al tratamiento para la Leishmaniasis en los niños, predomina el número
de personas que se hacen rezar, en segundo lugar se automedican con Glucantimeâ y Gentamicinaâ, luego prefieren acudir al
médico o hacerse curaciones con Dioxogenâ. Para la gente el Hospital,
cuyos servicios son deficientes y está ubicado a más de cinco horas de camino,
no es precisamente el sitio de atención favorito.
Sin embargo, la
leishmaniasis constituye un problema de salud que es percibido como tal en la
comunidad. Esta percepción se expresa en la búsqueda de tratamiento cuando
aparece la lesión y en el desarrollo y utilización de numerosos tratamientos
populares. Sin embargo, el hecho más relevante radica en que poseen una
representación social establecida con particularidades en cuanto al agente
transmisor que no es atribuido a la Lutzomyia,
sino al pito (triatomíneos que transmiten la enfermedad de Chagas) y esto crea un impacto en la prevención, la cual no se considera necesaria.
Teniendo en cuenta lo
anterior y la percepción del riesgo, con sus consecuencias, es importante
crear un modelo de prevención que tenga en cuenta la representación social de la gente de la vereda sobre el vector de
la leishmaniasis. Efectuar también una conjunción de métodos que permitan controlar
el vector y la enfermedad, y capacitar a la población para convivir en su
hábitat sin las mutilaciones a que los somete la leishmaniasis. En este momento
la vereda carece de prevención en cuanto a
la leishmaniasis se refiere, tanto en el ámbito popular como del sector
institucional de salud <
Agradecimientos: A la Dra. María Cristina Ferro, del Laboratorio de Entomología,
Instituto Nacional de Salud, por su colaboración en la clasificación de los
vectores.
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