Se ha observado que el cáncer es causado tanto por factores externos (productos químicos, radiaciones y virus) como por factores internos (hormonas, condiciones inmunes y mutaciones genéticas). Estos factores pueden actuar simultáneamente o en secuencia para iniciar o promover la carcinogénesis (9,10). Se han planteado tres hipótesis causales para el cáncer: una da preferencia a los factores ambientales; otra, considera como principales los factores constitucionales, y la tercera contempla ambos factores. Los agentes carcinógenos pueden ser: químicos (orgánicos o inorgánicos), físicos (rayos X, emisiones de reactores nucleares, rayos ultravioleta) o nutricionales (que afecten la faringe, la tiroides y el hígado) o biológicos (13).
EPIDEMIOLOGÍA
GLOBAL
El
cáncer representó aproximadamente el 8,5 % del total de las 51 millones de
muertes que se producen al año en el mundo (14). De un estimado de 4,3 millones
de muertes por cáncer, 2,5 millones ocurrieron en los países en vías de
desarrollo. Sin embargo, en relación con otras causas de mortalidad, el cáncer
parece tener menos importancia en estos países, en los cuales representa
aproximadamente el 5,5 % de todas las muertes, por debajo de aquellas
ocasionadas por infecciones (40 %), por las enfermedades del sistema circulatorio
(19 %), y por eventos perinatales (8 %). En la mayoría de los países
industrializados el cáncer significa aproximadamente el 20 % de las muertes,
ocupando el segundo lugar como causa de mortalidad, precedido por las enfermedades
cardiovasculares que representan cerca del 50 al 55 % del total (1).
La información para el análisis de la incidencia de los tumores
malignos proviene de registros poblacionales existentes en varios países del
mundo, publicada periódicamente por el Centro Internacional de Investigaciones
sobre el Cáncer (CIIC) de la Organización Mundial de la Salud-OMS, en Lyon,
Francia. El patrón de incidencia de cáncer entre los países desarrollados del
mundo está dominado por el cáncer de pulmón en el sexo masculino y por el de
seno en el femenino. En América Latina, en cambio, los cánceres de estómago y
pulmón tienen la mayor incidencia entre los hombres y los de seno y cuello de
útero entre las mujeres. Este último patrón es similar al de otros países en
desarrollo en el resto del mundo (2).
Según la Organización Panamericana de la Salud, la tendencia de la
mortalidad proporcional por cáncer (porcentaje del total de defunciones registradas,
excluidas las muertes mal
definidas) desde comienzos de los años
sesenta hasta 1990, es al aumento. La persistencia de una alta frecuencia de
cánceres asociados con la pobreza, como el de cuello del útero, el de estómago
y el de esófago, y el aumento de cánceres asociados con cambios en las
conductas de la gente, como el del pulmón y el de seno, juegan también un
importante papel en este incremento. De los 28 países para los cuales existía
información en los años sesenta, 16 presentaron una mortalidad proporcional
inferior al 10 % de los cuales sólo 3 (Belice, Nicaragua y la República
Dominicana) tenían un valor todavía inferior al 10 % hacia 1985. Los países en
los cuales dicho porcentaje es próximo o superior al 20 % son numerosos:
Argentina, Bahamas, Barbados, Canadá, Costa Rica, Cuba, Chile, Estados Unidos,
Isla Caimán, Islas Turcas y Caicos, Martinica y Uruguay. El comportamiento
evolutivo de los países que avanzaron en su transición demográfica en 1960 no
es similar. Mientras que en Barbados, Canadá, Estados Unidos y Uruguay sigue
aumentando la mortalidad proporcional, especialmente en el Canadá, donde subió
del 17,3 al 28,3 % entre 1960 y 1990, en Argentina, Colombia, Cuba y Puerto
Rico los últimos valores tienden a estabilizarse (2,16,17).
Se estima que en 1990 los tumores malignos
provocaron 903 000 defunciones en la región de las Américas (16,17). En el
Canadá y en los Estados Unidos de América se produjeron 558 000 defunciones de las cuales 295 000
ocurrieron en hombres. Mientras, en América Latina y el Caribe se estima que
hubo 344 000 defunciones, las mujeres contribuyeron con un número mayor de
muertes que los hombres, 176 000 y 168
000, respectivamente (15).
En la actualidad el patrón de ocurrencia de cáncer difiere enormemente
entre los países pobres y los países industrializados. En estos últimos, muchas
de las muertes por cáncer son debidas a tumores de pulmón, colon-recto, seno,
próstata y páncreas. En los países pobres las principales causas de cáncer son
los tumores de estomago, esófago, pulmón, hígado y cérvix (18). El cáncer de
cuello uterino es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres en el mundo y
el más frecuente en los países en vía de desarrollo (19).
Según la OMS, los ocho tipos de cáncer más comunes y mortíferos en el
mundo son: pulmón, estómago, seno, colon-rectal, boca, hígado, cuello del útero
y esófago, y estos fueron la causa del 60 % de los 6,3 millones de defunciones
y los 10,3 millones de casos de la enfermedad que se registraron en 1996 (20).
El grado de desarrollo industrial no es una guía confiable para el
patrón de ocurrencia de cáncer en un país dado; por ejemplo, el cáncer de
esófago es generalmente más frecuente en los países en vías de desarrollo, su
incidencia es también alta en el Noroeste de Francia y partes del Este de
Europa (21); igualmente, el cáncer de estomago es común no sólo en países en
vías de desarrollo sino también en Japón, donde es la primer causa de muerte
por cáncer (22). Las incidencias más altas (por encima de 50 por 100 mil habitantes)
de cáncer gástrico se presentan en Japón, China, Costa Rica, Colombia, Chile,
Perú, Ecuador y Brasil; tasas intermedias en Suiza, Francia, Escocia,
Dinamarca y Noruega, y las tasas más bajas en las poblaciones caucásicas de
Norte América, en India, en la mayoría de países africanos en los países del
Medio Oriente, Bolivia, Paraguay y Panamá (23). La ocurrencia de la mayoría de
cánceres parece estar determinada por factores que como el consumo de tabaco,
la dieta y las prácticas reproductivas están relacionadas solo indirectamente
con el desarrollo industrial (24).
El marcado incremento en el
cáncer de pulmón es casi enteramente atribuible al consumo de tabaco, en los
Estados Unidos y el Oeste de Europa desde comienzos de este siglo XX (24). El
descenso mundial en la mortalidad por cáncer cervical uterino no puede
explicarse de manera apropiada (25); se estima que entre los factores que han
contribuido están el test de Papanicolaou, los cambios en las practicas
sexuales, el mejoramiento en la higiene genital y la creciente frecuencia de
histerectomía (1). De otra parte, no se
conocen bien los factores que han determinado la disminución en la incidencia
de cáncer gástrico (26). Una explicación aceptable es que las dietas han
mejorado y el consumo de alimentos en mal estado, curados, salados o
contaminados por hongos ha disminuido debido al mejor almacenamiento y
refrigeración (1,27). También el incremento en el consumo de antioxidantes
(como aditivos en los alimentos y vitamina, frutas y hortalizas frescas) puede
haber contribuido a esta declinación (1,20).
El cáncer gástrico disminuyó
sin que mediara alguna medida eficaz de salud pública, lo que plantea uno de los grandes
interrogantes a la epidemiología del cáncer gástrico y que han llevado a los
países a aceptar que algunos tumores malignos tienen relación estrecha con el
desarrollo, las costumbres de la gente y las tendencias de la cultura. La
disminución de cáncer gástrico en Japón es desconcertante, pero igualmente
se viene presentando un exceso enorme de muertes por cáncer de pulmón, ya que
junto con la China, es uno de los países con más tabaquismo en el mundo (30).
La mortalidad generada por el cáncer de seno en los países
industrializados ha tenido poco cambio durante varias décadas, lo mismo que la
debida al cáncer de colon (31).
TENDENCIAS
EN EL TIEMPO
El
avance del cáncer no se produce solo en los países de Europa, sino que este incremento
se produce también en otras regiones del planeta La OMS indica que en los
próximos 25 años el número de casos se duplicará en la mayor parte del mundo.
Se calcula que al menos 15 millones de personas enfermarán de cáncer en el
2020, frente a los 10,3 millones por año que se registran en la actualidad,
aumento que en los países en desarrollo será del 50 % y del 40 % en los
industrializados (20).
Existe relativamente poca
información sobre las tendencias del cáncer en los países en vías de desarrollo,
y se tratan de hacer paralelos con los países industrializados que tienen una
historia mas larga en la recolección de datos de incidencia y mortalidad. En
los últimos cincuenta años los cambios más significativos en la ocurrencia de
cáncer en países industrializados han sido el incremento en las tasas de cáncer
de pulmón y la caída en las tasas de
cánceres de estómago y cérvix (22,26).
De las proyecciones planteada en 1990 para la región de las Américas
se espera que para el año 2000 el número de muertes por tumores malignos sea similar en los hombres y en las mujeres. Para el 2020, año en el
cual se estima ocurrirán 841 000 defunciones
por cáncer, los hombres contribuirán con un mayor número de muertes,
429000 (15). En los países de América Latina y el Caribe, el proceso de
envejecimiento de la población y la creciente exposición a factores de riesgo
tales como el tabaquismo, cambios en la dieta y factores ambientales e
infecciosos, resultarán en un incremento del 38 % del número de casos en el año
2000, 34 % para el 2020, cuando se espera que se producirán 2,4 veces más
defunciones que en 1990 (15).
PREVENCIÓN
Gran
cantidad de literatura se ha publicado discutiendo las causas del cáncer y la
efectividad, los riesgos y los costos de las actividades preventivas. La
mayoría de esta literatura ha sido orientada hacia los países industrializados,
pero algunas conclusiones generales se aplican a los países pobres. Se han
propuesto un gran número de actividades en prevención primaria y secundaria
para controlar la mortalidad por el cáncer; sin embargo estas actividades
tienen un alto grado de variabilidad en su costo y su efectividad potencial
como parte de una estrategia contra el cáncer. Las políticas dirigidas al problema
del cáncer deben ser formuladas con base en las problemáticas y los factores de
riesgo particulares en cada población. Es crucial en este proceso que cada país
cuente con datos confiables (1).
Los principales factores de
riesgo potencial identificados para la prevención incluyen el consumo de
tabaco, los alimentos, el alcohol, algunas infecciones, químicos
medioambientales y ocupacionales, y la radiación (24).
La estrategia de prevención
primaria del cáncer que tiene mayor impacto potencial es la disminución de la
prevalencia del tabaquismo en la población (32,33,34) puesto que se ha encontrado que constituye un factor de
riesgo para varios tumores malignos, pero se refleja en forma mucho más directa
en los de tráquea, bronquio y pulmón (15). Se ha demostrado la eficacia del tamizaje,
es decir la detección oportuna de lesiones precursoras o tempranas en personas
asintomáticas, para el cáncer de cuello del útero y el cáncer de seno. La
detección y el tratamiento basado en los resultados del tamizaje con mamografía
reduce la mortalidad del cáncer de seno en un 30 % en las mujeres mayores de
50 años. Para el grupo de mujeres entre 40-49 años el auto examen y el examen clínico anual son la técnica más
adecuada en términos de costo efectividad para reducir la morbilidad severa.
Los beneficios para las mujeres mayores de 50 años son claros,
independientemente de una serie de
variables tales como el intervalo entre una prueba y otra (12 a 33 meses), el
uso de examen clínico previo y la modalidad de la mamografía (simple o doble).
Con estos resultados se justifica orientar todos los esfuerzos para lograr la
detección del cáncer de seno en estadios tempranos para disminuir la mortalidad
(3,23,26).
También se ha investigado la posibilidad de introducir pruebas para la detección oportuna del cáncer de próstata, colon, recto y estómago; sin embargo, los resultados no muestran pruebas contundentes de la eficacia de los métodos estudiados para reducir la mortalidad por estos tres últimos tumores malignos (15).
De la investigación epidemiológica
molecular sobre el cáncer surgen dos temas generales que tienen fuertes
implicaciones en las políticas de salud pública. En primer lugar, la
investigación viene a confirmar que la mayoría de cánceres tiene un componente
ambiental y por tanto puede evitarse a través de un doble enfoque:
modificación de las conductas peligrosas y, en el ámbito gubernamental,
reducción de la exposición involuntaria a sustancias carcinógenas del aire,
agua, los alimentos y los lugares de trabajo; de hecho, se ha calculado que, en
ausencia de exposiciones ambientales, la incidencia del cáncer se reduciría
hasta en un 90 por ciento. En segundo lugar, los datos recogidos refuerzan otra
prueba convincente de que los agentes carcinógenos ambientales son más
peligrosos para unos miembros de la sociedad que para otros, pese a que la
exposición sea la misma. De lo que se infiere que sólo se derivaran beneficios
significativos en la prevención del cáncer si se asegura la protección,
mediante leyes, educación y otras medidas, a esas personas más vulnerables
(35).
CANCER EN
COLOMBIA
En
Colombia no es posible medir
adecuadamente la incidencia de cáncer puesto que no se dispone de un registro completo de los casos
nuevos de enfermedad. Los reportes que se reciben en las instituciones privadas y públicas, no incluyen todos los
casos de enfermedad.
Incidencia
El
Registro Poblacional de Cali-RPCC, recolecta información de casos nuevos de
las diversas fuentes institucionales, de laboratorios, médicos privados y certificados
de defunción. Entre 1962 y 1991 se registraron en el RPCC 38 165 casos nuevos de cáncer en los residentes de
Cali. La validez de la información, además de sustentarse en su trayectoria,
se fundamenta en que los datos recolectados de entidades públicas y privadas,
se depuran y se eliminan los casos duplicados, según los números de cédula,
los nombres y apellidos, y se cruzan con los registros de mortalidad (3,41,42).
Según la misma fuente, cuyos datos se estima que
representan a Colombia, las tendencias
de la incidencia de cáncer en todas las localizaciones, en ambos sexos,
entre 1962 y 1991 conservaron un patrón
estable con tasas comparativamente
mayores en las mujeres (227,2 por 100 mil habitantes), en relación con las de
los hombres (197,1 por 100 mil habitantes). En el período comprendido entre
1977 y 1981 se dio una aproximación entre ambos sexos pero luego la tendencia
volvió a ser constante (Figura 1).
Respecto a la distribución por grupo etáreo, se
evidenció una tendencia creciente de la incidencia, al aumentar la edad de la
población. Se destaca que el cáncer es una patología de predominio en las
mujeres, en los grupos de edad más avanzada y con una incidencia estable en los
últimos treinta años (41).
Según el RPCC, durante un año podrían aparecer
24 000 nuevos casos de cáncer en
hombres y 32 600 casos en mujeres y, con la actual esperanza
de vida el 27,1% de los hombres y el 30,5 % de las mujeres podría desarrollar un cáncer
durante su vida (42).
Las diez primeras causas de
cáncer presentan diferencias en su distribución por sexo. Para el hombre, las
principales patologías, en orden descendente
son: estómago, próstata, pulmón, colorectal, linfoma, leucemia, vejiga
urinaria, sistema nervioso central, páncreas y cavidad oral. Para la mujer las
principales causas son: seno, cérvix, estómago, colorectal, ovario, pulmón,
tiroides, vesícula biliar, leucemia y cuerpo uterino (40). En el hombre el riesgo es mayor con respecto a los cánceres gástrico, pulmón y próstata y en la mujer lo es para cáncer de seno. La
situación es preocupante pues el riesgo para este último tipo de cáncer ha
aumentado 1,7 veces en los últimos
treinta años y 1 de cada 25 mujeres lo pueden desarrollar durante su vida. De
otra parte, el cáncer de pulmón ha aumentado 3,3 veces en los últimos treinta
años. Estos cánceres podrían aumentar en las próximas décadas debido a que las
mujeres han aumentado la frecuencia de uso del tabaco (23,41).
Según los registros
correspondientes a los años 1989-1993 del Instituto Nacional de Cancerología -
INC, que es el centro de referencia nacional, alrededor de 70 % de los
diagnósticos se efectuaban en estados avanzados III y IV. En el caso del cáncer
de cuello del útero, los estadios superiores a II representaron 80,9 % de los
casos y en el del cáncer de mama los estadios III y IV representaron 80,6 % de
los casos. Aproximadamente 60 % de las pacientes atendidas en el INC provienen
de Bogotá y Cundinamarca (40).
Mortalidad
A pesar de que la mortalidad general del país viene disminuyendo de
manera importante en las últimas cuatro décadas, la mortalidad por cáncer ha
tenido un aumento lento pero sostenido en el tiempo, ya que las tasas se han
incrementado en los últimos 30 años en un 18,8 %; han pasado de 42,7 en 1960 a 61,5 por 100 mil
habitantes en 1991 (3,38).
En el período comprendido entre los años de 1983 y 1991, la tasa de
mortalidad general por cáncer se mantuvo en un valor elevado y constante, de
aproximadamente 65 por 100 mil habitantes,
con algunas variaciones, consolidándose como un patrón epidemiológico estable
(36). En el mismo período el cáncer de
estómago presentó la tasa más alta, aproximadamente de 12 por 100 mil
habitantes, principalmente en hombres, seguido por el cáncer cérvico-uterino
con 6,5 por 100 mil habitantes, el cáncer de tráquea y bronquios con una tasa
aproximada de 6 por 100 mil habitantes y por la leucemia, principalmente en
niños, que presentó una tasa de 3 por 100 mil habitantes (Figura 2).
Los colombianos continúan afectados por los mismos
tipos de cáncer de hace más de treinta años (3,36,38,41). Estos constituyen la segunda causa de muerte en el
grupo de 45 y más años y en las mujeres. La diferencia según el sexo radica en
el orden de los tipos de cáncer.
En 1994, el cáncer de estómago fue el
más frecuente, tanto en hombres (20,5 % del total) como en mujeres (14,0
% del total). El segundo lugar en los
varones lo ocupó el cáncer de pulmón (13,4 %), seguido por el de próstata
(12,1%) y del sistema linfático y hemático (10,3 % del total) y en las mujeres,
el cáncer de cuello del útero (1,1 %) seguido por el de seno (9,9 %) y pulmón
(7 %) (40).
El aumento de las tasas de mortalidad
por cáncer se relaciona, por un lado, con la mejoría en el diagnóstico y
en el registro de los casos. De otro lado, por el incremento en el número de
casos y de susceptibles para sufrir la enfermedad debido al lento pero continuo
envejecimiento de la población. Además, han incidido los procesos de
modernización que el país ha vivido en las últimas décadas, la
industrialización y la urbanización, las migraciones internas y el
empobrecimiento de amplias capas de la población, que favorecen la exposición
a factores de riesgo ambientales y del comportamiento, que precisamente
explican entre el 80 al 90 % de la mortalidad por cáncer (2,3,23,36).
Estudios sobre el
cáncer han establecido que pueden coexistir tipos de cáncer asociados a
estilos de vida propios de las sociedades más urbanizadas e industrializadas,
como es el caso del cáncer del pulmón y el de seno, y los cánceres relacionados con una precaria
calidad de vida, como el de estómago y el de cuello uterino. En Colombia, las zonas de alto riesgo de
mortalidad por cáncer corresponden principalmente a las de mayor desarrollo
relativo y las más densamente pobladas. Valle del Cauca (con énfasis en Cali),
Antioquia (con énfasis en Medellín, y en los Departamentos del antiguo Caldas
(3).
Entre los tipos de cáncer que
tienen las tasas de incidencia y de mortalidad en Colombia en los últimos
treinta años, se ha evidenciado que el cáncer
del estómago representa la principal causa de mortalidad. Anualmente
ocasiona 5 200 muertes (3 000 ocurren en hombres y 2 200 en mujeres); es, en
general, la novena causa de muerte en el país, la sexta causa de muerte en
hombres y la séptima en mujeres, en áreas rurales. La tendencia de la mortalidad
en las últimas décadas se ha mantenido alta y constante, siendo mayor en
hombres que en mujeres; en 1966 la tasa en hombres era de 23,7 por 100 mil y
pasó a 24,1 en 1988; en mujeres pasó de 16,8 a 17,4 por 100 mil en el mismo
período. Esto debe reflejar lo que ha ocurrido con la incidencia. Las tasas de
mortalidad presentan una variación entre regiones hasta de 6 veces; existen
zonas de baja mortalidad como la Costa Atlántica, y zonas de alta mortalidad
como la región Andina Central. Anualmente se presentan en la población 6 000
casos nuevos (60% en hombres y 40 % en mujeres). Es dos a tres veces más frecuente
en hombres que en mujeres, aunque antes de los 30 años de edad las tasas son
similares. El mayor número de casos se presenta entre la cuarta y la séptima
décadas de vida, con un pico en la sexta década, por lo cual las tasas de
incidencia se incrementan entre los 55-59 años de edad debido al predominio del
adenocarcinoma intestinal en los hombres. La tendencia de la incidencia se ha
reducido en las grandes ciudades, pero la mortalidad es constante. La alta
ocurrencia del cáncer de estómago se asocia con hábitos alimentarios propios de
la zona andina del país, principalmente las regiones Central y Oriental y
en algunas áreas del Pacífico
(3,23,36,41).
El
cáncer de cuello uterino constituye la primera causa de mortalidad por cáncer
en la población femenina, en el país (45,46). En los últimos cinco años se han
registrado entre 2 000 y 2 200 muertes anuales por esta causa (38). De acuerdo
con los últimos datos de mortalidad en el país, en 1995 el cáncer de cuello
uterino ocasionó el 15 % de las muertes por cáncer en mujeres, lo cual
significó un descenso con respecto a 1985
en 1 %; sin embargo, pasó a ocupar el primer lugar como causa de
mortalidad por tumores malignos (44,45). El cáncer de cuello uterino ocupa el
décimo lugar en la mortalidad general en el área rural y la octava en el área
urbana. La tendencia de la mortalidad
ha conservado un patrón estable en los últimos 30 años. La tasa de
incidencia del carcinoma invasivo de cuello uterino fue de 25,2 por 100 mujeres
durante el quinquenio 1987-1991 y del carcinoma in situ fue de 21,6 por 100. La incidencia de cáncer invasivo en
las grandes ciudades ha estado disminuyendo, y el cáncer preinvasivo ha estado
aumentando proporcionalmente; las tasas muestran la gran magnitud del problema
que representa esta patología. Este fenómeno puede ser explicado en parte por
el establecimiento de un programa de detección masivo de alcance nacional
(23,36).
El
cáncer de tráquea y pulmón es la tercera causa de muerte por cáncer entre los
hombres (después del de estómago y
próstata) y la cuarta entre las
mujeres (precedida por el de cuello
uterino, seno y estómago). Las tasas de mortalidad por cáncer pulmonar han
aumentado mas del 100% en los últimos 30 años, y este aumento ha sido más notorio
en las mujeres que en los hombres. Las áreas geográficas de alto riesgo se
delimitan claramente: Antioquia, el Viejo Caldas junto con el Valle del Cauca;
dentro de estos Departamentos el problema se agudiza en las grandes ciudades,
lo cual puede corresponder con la distribución del consumo de cigarrillo en el
país. Muchos más hombres que mujeres desarrollan cáncer pulmonar y es más común hacia los sesenta y setenta
años de edad. La mortalidad está en
fase acelerada de aumento, y
especialmente en forma alarmante en las mujeres. La incidencia se ha comportado
en forma similar, especialmente en las grandes ciudades y está aumentando en
todos los grupos etéreos, especialmente en los grupos más jóvenes (3,23,36).
Las leucemias son la cuarta causa de mortalidad por cáncer en ambos
sexos, la sexta en las mujeres y la quinta entre los hombres. El diferencial
por sexo es considerable: en 1990 la tasa estandarizada de los hombres fue de
4,24 por 100 mil y la de las mujeres de 2,89 por 100 mil (3). A pesar de que
este es uno de los pocos cánceres que se dan en los niños, la mayor parte de
los casos se presentan en adultos. La frecuencia de muertes aumenta considerablemente
con la edad; a partir de los 40 años se dan incrementos progresivos y
constantes hasta el final de la vida, conservándose siempre la diferencia
entre los sexos. La mortalidad por leucemias se concentra en Bogotá, Medellín
y Cali (3).
El
cáncer de seno representa el 9,4 % de
todas las muertes por cáncer y es la
segunda causa de mortalidad por
cáncer luego del cáncer de cuello uterino en la población femenina. La frecuencia de muertes por esta causa
aumenta con la edad: a partir de los 20
años se dan aumentos progresivos y constantes;
desde los 40 años el crecimiento de la tasa se acelera hasta el final
de la vida, y su mayor incidencia se presenta en mujeres mayores de cincuenta
años. El cáncer de seno de la mujer se
concentra principalmente en las grandes ciudades del país como Bogotá,
Medellín, Barranquilla y Cali. Aspectos como la urbanización, la postergación
de la maternidad, la disminución de la fecundidad y el aumento en la esperanza
de vida en los últimos años, han llevado a cambios en la prevalencia en ciertos
factores de riesgo asociados con esta enfermedad. El riesgo de cáncer de seno en
la población ha aumentado en un 72 % en los últimos 30 años, mientras que la
tendencia de la mortalidad se ha incrementado en los últimos años en un 93,3 % (3,23,41,42,47) s
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