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L |
a organización, financiamiento y prestación de los
servicios de salud son objeto de políticas regulatorias en la mayoría de las
sociedades del mundo (1). La intervención
sobre la operación de los
mercados de salud se justifica sobre
dos hechos (2-6).
1.
Desde el punto de vista de la teoría económica, se justifica por las fallas e
imperfecciones intrínsecas de los mercados para garantizar la eficiencia y calidad
de los servicios. La operación de los mercados de salud puede fallar por cuatro
razones fundamentales: a. Ausencia de mercados, como sucede con algunos bienes públicos, debido a las
externalidades y ausencia de competitividad, como ocurre con los servicios de
salud pública dirigidos a la prevención de enfermedades y la promoción de la
salud; b. El poder de los agentes del mercado, para distorsionar los precios
por encima del optimo social, como sucede con los monopolios o empresas con
privilegios; c. No maximización de beneficios, cuando hay incentivos perversos
a la ineficiencia, como suele suceder en muchas empresas de economía solidaria
o públicas; d. Las asimetrías de información, que originan selección adversa
de personas, servicios o instituciones y riesgos morales que llevan a la
utilización de servicios por encima del óptimo social.
2.
Desde el punto de vista de las teorías de igualdad y justicia social, se
justifica, también, por el hecho de que los servicios de salud se comportan
como bienes meritorios (7-12 ): la sociedad, en su conjunto, considera que el
acceso a los servicios de salud es un derecho de todos los individuos que debe
ser protegido y garantizado por el Estado. Por consiguiente, además de la
eficiencia y la calidad, la equidad
constituye un tercer objetivo que justifica la formulación e
instrumentación de políticas regulatorias del mercado salud.
En
teoría, las opciones de políticas
regulatorias disponibles para el logro de estos objetivos
son tres (13): a. Intervención total o estatización de las funciones de
planeación, financiamiento y producción de servicios, como ocurre en Cuba; b.
Privatizar (no intervención o solución
de mercado) todas las
funciones de prestación de
servicios de salud, como ocurre en
Estados Unidos; 3. Regular el mercado (intervención parcial o solución
mixta), es decir, estatizar algunas funciones, tales como el financiamiento y
aseguramiento, privatizar otras, tales como la prestación de servicios, y
dejar a la discreción de agencias estatales la regulación de dichas funciones,
como ocurre en Canadá (14). En la práctica, sin embargo, no existen modelos puros, y la mayoría de los mercados
de salud en el mundo son regulados, en mayor o menor grado por el Estado (1).
En Colombia, con la Ley 100 de 1993, se creó el Sistema General de Seguridad
Social en Salud-SGSSS, lo cual generó cambios profundos a partir de 1.994 en la
organización, funcionamiento y financiamiento de los servicios de salud
(15,16). El modelo resultante, corresponde a un esquema de mercado regulado e
integrado por tres subsistemas
(17-20) subsistema de regulación y
control, el cual está organizado en forma descentralizada y comprende los
instrumentos de regulación del SGSSS y las agencias responsables de su
diseño y aplicación, incluidas
el Consejo Nacional de Política Social y
Económica-CONPES, el Ministerio de Salud, Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud-CNSSS, la Superintendencia Nacional de Salud y las Direcciones
Territoriales de Salud-DTS; 2) el
subsistema de financiamiento y aseguramiento, el cual está organizado en dos regímenes, subsidiado-RS y contributivo-RC, y
comprende el Fondo de Solidaridad y Garantía-FOSYGA, y los diferentes tipos
de Empresas Promotoras de Salud-EPS; y, 3) el subsistema de prestación de servicios, el cual comprende las instituciones
prestadoras de servicios-IPS, públicas
o privadas, que compiten entre si frente a los usuarios con libertad de
elección.
Como consecuencia de estas transformaciones institucionales, la cobertura
del SGSSS pasó del 21 % al 52 % por ciento de la población, durante el
periodo 1993 a 1997 (19). Esta cifra, incluye el 75 % de la población
objeto del RC y el 35 % de la del RS, respectivamente. Sin embargo, dado que un
6 % adicional de la población está cubierta por otros esquemas, la cobertura
total del aseguramiento en salud asciende a 22,7 millones de personas que
representan al 57 % del total, según la encuesta de calidad de vida realizada
por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística, en 1997. Es
importante aclarar que en el RC, la mayor parte del incremento de la cobertura
se dio a expensas de la extensión de beneficios de la seguridad social a los
familiares y dependientes de los cotizantes. Por eso, el hecho más significativo
en materia de cobertura al SGSSS es el RS. Adicionalmente, el gasto total en salud pasó del 7 % a por
lo menos el 10 % del PIB, entre 1993 y 1997 (21-23). Este nivel de gasto, es
considerable y representa un esfuerzo con pocos precedentes en el contexto
mundial.
No obstante, se desconoce qué efectos concretos ha tenido la reforma
sobre la equidad en los servicios de salud. Esta información es crítica para
que los planificadores y formuladores de políticas sociales, en general, puedan
perfeccionar y mejorar la efectividad de los instrumentos de regulación financiera,
especialmente aquellos destinados a focalizar el gasto social en los segmentos
más pobres, marginados y vulnerables de la población, con el fin de garantizar
su acceso a los servicios de salud.
Definiciones conceptuales
La equidad en salud se refiere a aquellas
diferencias en los indicadores de salud que son evitables, e injustas, a través
de una mejor distribución de los beneficios del desarrollo social y económico,
en general. En este sentido, la equidad
en salud se entiende como la igualdad de oportunidades que deben tener todas
las personas para alcanzar su pleno potencial de salud sin desventaja, si ello
puede evitarse (6, 10, 24).
De otra parte, la distribución de los servicios
de salud no debe regirse por la capacidad de pago de las personas, como se
distribuyen otros bienes y servicios en el mercado, pero la financiación de
éstos si debe distribuirse entre los miembros de la sociedad según su capacidad
de pago. Esto implica por una parte, que los sistemas de salud deben ser
financiados con esquemas tributarios progresivos, o al menos proporcionales, es
decir, bien sea mediante impuestos generales directos bajo esquemas
progresivos, o mediante impuestos a la nómina que eviten la transferencia del
impuesto al trabajador o a los precios de los demás bienes y servicios de la
economía (24). Por esta razón los seguros privados y los pagos directos de
bolsillo no deben constituir un esquema de financiamiento predominante, pues a
su impacto regresivo hay que agregarle el impacto mucho más inequitativo que
afecta en mayor medida a las
personas enfermas (25). Otro criterio que se utiliza para analizar la equidad en la
prestación de servicios, es el acceso a
los servicios de salud (26); se dice que un sistema de salud es equitativo si
todas las personas tienen igual oportunidad de obtener servicios de salud
cuando así lo requieran, sin importar su capacidad de pago; la igual
utilización de servicios de salud entre diferentes niveles de ingreso, así como
el establecimiento de iguales costos para todos, encierran una sobre
simplificación que desconoce preferencias individuales; de otra parte, al
enfrentarse a los patrones de consumo de otros bienes y servicios, el
individuo de menos ingresos tendrá siempre que renunciar a consumir más de
estos bienes que el de más altos ingresos, lo cual nos lleva a concluir que aún
con precios iguales o acceso igual, existe un costo de oportunidad en términos
de utilidad no percibida, que es mayor para el de menos ingresos.
MÉTODOS
La metodología adoptada por la presente
investigación se enfocó a responder dos preguntas centrales: ¿Qué resultados
concretos ha tenido la instrumentación de las políticas regulatorias que originaron
el nuevo SGSSS sobre: 1) la equidad en las condiciones de acceso y, 2) la utilización de los servicios de
salud?
Para
responder las preguntas planteadas arriba se adoptaron dos estrategias
analíticas. Primero, se compararon dos
cortes transversales de la población, antes de la Ley 100 que creó el SGSSS en 1993 y después, en 1997, con el fin
de evaluar el comportamiento de los indicadores de equidad en el acceso a los
servicios de salud. Luego, se compararon dos grupos de población en el corte de
1997, afiliados y no afiliados al SGSSS, para evaluar el comportamiento de los
indicadores de equidad en la utilización de servicios de salud. En ambos casos,
también se evaluaron indicadores de necesidades de salud en la población.
Definiciones operacionales
Se tuvieron en cuenta dos dimensiones del SGSSS de
Colombia: las condiciones y necesidades de salud de la población y la
prestación de servicios de salud, en respuesta a dichas necesidades.
Desigualdades
en las condiciones y necesidades de salud: se expresan como variaciones en la
distribución de los indicadores de salud, que se hacen manifiestas al comparar
diferentes segmentos de la población, con respecto, entre otras, a sus
características demográficas, geográficas, sociales (ej., ocupación, nivel de
educación) y, económicas (ej., deciles de ingreso del hogar). Como indicadores proxy
de necesidades que requieren atención, se construyeron varias medidas a partir
de los modelos médico, funcional y subjetivo de salud (Cuadro 1).
Inequidades
en la prestación de servicios de salud: se expresan como desigualdades
observadas en la distribución de la prestación de servicios de salud, con
respecto a las características socioeconómicas de la población. Para evaluar
estas desigualdades se construyeron los indicadores que se indican a
continuación (Cuadro 1).
1.
Cobertura en la afiliación a la seguridad social en salud;
2.
Razones para no utilizar los servicios de salud;
3.
Utilización de servicios hospitalarios en el último año;
4.
Utilización de servicios de salud en los últimos 30 días. Este último indicador,
refleja principalmente la demanda y utilización de servicios extrahospitalarios
y ambulatorios.
La
persistencia de diferencias en los indicadores correspondientes a los distintos
segmentos de la población, luego de ajustar por algunas de sus características
principales (ej., edad, genero y necesidades de salud) constituye evidencia de
inequidad.
Fuentes de datos e información
Para construir los indicadores mencionados, se
procesaron y analizaron datos e información originados a partir de muestras
aleatorias de la población general, obtenidos por entrevista estructurada, a través de dos encuestas
socioeconómicas: 1) Encuesta Nacional de Caracterización Socio-económica
(Casen), realizada con 24 500 hogares por el Departamento Nacional de
Planeación-DNP, en 1993; 2) la Encuesta de Calidad de Vida-Encalivida,
realizada con 9 121 hogares por el
Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas-DANE, en 1997.
Cuadro 1. Modelos de salud e indicadores de necesidad y demanda
de servicios de salud. Colombia, 1993-1997
|
|
1993 |
1997 |
|
Indicador |
Definición Operacional |
|
|
NECESIDADES SALUD Modelo Médico
Enfermedades durante las últimas 4 semanas Modelo Funcional
Enfermedad con
restricción de actividades normales Modelo Subjetivo
Estado de salud en
general DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD Acceso
Cobertura SGSSS Utilización
Servicios hospitalarios Servicios de salud en
general Razón de no uso |
¿Durante el último mes
tuvo alguna enfermedad, accidente, problema dental o problema de salud? ¿Cuántos días estuvo
incapacitado o en cama durante el último mes? Si-No (1) ¿Está usted afiliado directamente
a algún servicio de salud o Seguridad Social? ¿Se hospitalizó entre el
1o. de Julio de 1992 y la fecha? A quién consultó la
última vez, durante el mes pasado? Si-No (3) - Médico - Odontólogo o dentista - Enfermera auxiliar de salud - Farmaceuta - Curandero o practicante - Otro |
¿En los últimos 30 días,
tuvo alguna enfermedad, accidente, problema odontológico o algún otro
problema de salud? ¿Por ese problema de
salud, durante cuántos días en total dejó de realizar sus actividades normales?
Si-No (1) El estado de salud en
general es: (2) - Muy bueno - Bueno - Regular - Malo ¿Está cubierto por una
entidad de seguridad social? ¿Durante los últimos 12
meses, tuvo que hospitalizarse por algún problema de salud? ¿Cuál de los siguientes
servicios de salud utilizó durante los últimos 30 días? Si-No (3) - Medicina general o
especializada - Odontología - Laboratorio clínico,
Rx, otros exámenes - Cirugía ambulatoria - Rehabilitación o
terapias - Ninguno ¿Cuál fue la razón
principal por la que no solicitó o recibió atención médica? -Caso leve - No tuvo tiempo - Centro médico lejos - Falta de dinero - Considera el servicio
malo - No lo atendieron - No confía en los médico - Ha consultado antes por
este problema y no se lo han resuelto - Muchos trámites para la
cita |
1. Variable originalmente cuantitativa, modificada a variable
dicotómica: si ó no
2. Variable originalmente ordinal, modificada a variable dicotómica:
muy bueno, bueno, regular, malo
3. Variable originalmente ordinal, modificada a variable dicotómica:
si ó no
Procesamiento y análisis de los datos
Las bases de datos correspondientes a las dos
encuestas socioeconómicas analizadas fueron solicitadas a las autoridades del
DNP y del DANE. El procesamiento y análisis estadístico de los datos se hizo
utilizando el programa SPSS versión 6.2.
Primero, se efectuó un análisis exploratorio de los datos para calcular
las medidas de tendencia central de las variables originales, incluidas proporciones,
medianas, promedios y modas. A continuación, se procedió a la recodificación y
creación de nuevas variables; de esta forma, las variables continuas fueron
recodificadas a variables discretas
categóricas. Luego, se hicieron análisis bivariados, utilizando tablas de
contingencia para el caso de variables discretas y boxplots para el caso de variables continuas, con el fin
de hacer una evaluación inicial de las relaciones entre
las variables dependientes (indicadores de salud y equidad) e independientes
(características sociales, económicas y demográficas de la población).
Posteriormente, los indicadores de salud se ajustaron por
edad y género. Los indicadores de
equidad se ajustaron por edad, género
y necesidades de salud, por el método directo
(27) . Para ello se empleó un modelo de regresión logística. Las diferencias
encontradas también se expresaron como razones de disparidad u “Odds ratios”,
asociados con el aseguramiento o nivel socio-económico (deciles de ingreso).
Finalmente, se analizaron las distribuciones de los indicadores de
acceso y de los indicadores ajustados
de utilización de servicios de salud, según status socio-económico (deciles de
ingreso de los hogares). Para ello, se adaptaron técnicas econométricas empleadas en la construcción de la Curva
de Lorenz y el Coeficiente de Gini que se aplicaron para evaluar la distribución
de los servicios y calcular los indicadores
correspondientes de concentración
de servicios, siguiendo la técnica propuesta por Wagstaff (27). De esta
forma, en un gráfico de dispersión, la curva representa la proporción
acumulada de la población, por niveles socioeconómicos (deciles de
ingreso del hogar de nuestro caso), contra la proporción acumulada de servicios
utilizados. Los resultados se interpretan de la misma manera que la Curva de
Lorenz (27). El área debajo de la curva con respecto a la
diagonal indica el grado de concentración de servicios y se puede evaluar por
medio del índice de concentración.
RESULTADOS
Características de la población
Las diferencias encontradas en la población
colombiana, con respecto a las variables demográficas, económicas, sociales y
geográficas se presentan en la Tabla 1 (ver al final). Con excepción del
género, los dos cortes de la población tenidos en cuenta y los segmentos de la población afiliada a la seguridad
social en salud, presentan diferencias en su estructura por edad, nivel de
educación, deciles de ingreso, distribución geográfica y demás características
consideradas.
Desigualdades en salud
En la Tabla 2 (ver al final) se
presentan los resultados de las comparaciones en los indicadores de salud,
utilizados como proxy de necesidad, y
de utilización de servicios hospitalarios y de salud en general. Se observa un
aumento de todos los indicadores entre 1993 y 1997; destaca el aumento más
acentuado en los indicadores de
utilización de servicios. En el otro sentido, llama la
atención el aumento observado en los indicadores de salud, entre los segmentos
de población afiliados a la seguridad social en salud, con respecto a los que
no lo están. Este aspecto se complementa con los resultados obtenidos en las
tasas ajustadas de prevalencia de morbilidad general y de morbilidad crónica
para 1997, que fueron, respectivamente, 1,2 y 1,4 veces más altas entre los
afiliados a la seguridad social, en comparación con los que no lo están; éstas
diferencias, resultaron muy similares a las registradas durante 1993 (datos
no mostrados).
Equidad en el acceso
Para evaluar los resultados de la reforma sobre la
equidad en el acceso a los servicios de salud se evaluó la distribución de dos
indicadores proxy: 1) afiliación a la seguridad social en salud
y 2) razones para no utilizar los servicios de salud.
El
comportamiento de la distribución en la afiliación a la seguridad social en
salud es una indicación de los resultados obtenidos por las políticas regulatorias
sobre las barreras económicas al acceso. La cobertura en la afiliación pasó del
23,7 % en 1993 al 57,2 % en 1997; este aumento fue mucho más acentuado entre
los deciles de ingresos de los hogares más pobres. En el primer decil la
boertura pasó de 3,1 a 43,07 % en el mismo período. Dicho patrón se expresa
también como un aplanamiento de la curva de distribución de la afiliación con
respecto a la diagonal y, a la vez, como un descenso en el índice de
concentración correspondiente, el cual pasó de 0,34 a 0,17 durante 1993 a 1997,
respectivamente (Figura 1).
Las
razones para no utilizar los servicios de salud proporcionan una visión
complementaria y miden la presencia de barreras económicas, funcionales y
geográficas que dificultan la accesibilidad a los servicios de salud. Se
encontró que entre los segmentos no cubiertos por la seguridad social en salud,
la falta de dinero constituye la principal razón para no utilizar los servicios
de salud, en tanto que entre los afiliados es la segunda razón más importante.
Figura 1. Curva
de distribución de la afiliación a la seguridad social por deciles
de ingreso del hogar. Colombia
1993 - 1997
Equidad en la utilización
Se aprecia en la Tabla 2 que entre 1993 y 1997 las
tasas ajustadas de hospitalización y de servicios de salud pasaron de 1,7 a
3,4 y de 7,7 a 12,4 respectivamente. De otro lado, también se observaron
incrementos en la utilización asociados con la afiliación a la seguridad
social. Por ejemplo, durante 1997, las razones de disparidad correspondientes a
la utilización de servicios de hospitalización y de salud, asociadas con la
afiliación a la seguridad social salud, fueron de 1,5 (p<0,05) y 2,3
(p<0,05), respectivamente; estas magnitudes en las razones de disparidad
registradas durante 1997, fueron inferiores
a las observadas durante 1993.
Como
se aprecia en la Tabla 2 y la Figura 2, la distribución observada en los
indicadores de utilización de servicios de salud revela una fuerte asociación
positiva con el ingreso del hogar. Esta
asociación disminuye, pero persiste, luego del ajuste hecho por diferencias de
edad, género y actividad restringida (entendida ésta como el haber restringido
durante al menos un día las actividades de la vida diaria, como consecuencia de
la enfermedad, accidente o problema de salud durante el mes previo a la
encuesta). También se expresa como cambios en los índices de concentración de
utilización. Por ejemplo, entre 1993 y 1997, se encontró un descenso en el
índice de concentración de utilización de servicios hospitalarios, de 0,028 a
0,013; en contraste, el índice de concentración de la utilización de servicios
de salud en general, aumentó de 0,056 a 0,091.
De
otro lado, los incrementos observados en las tasas de utilización de servicios,
son mayores en el caso de los servicios de salud en general con respecto a los
servicios de hospitalización. Estas diferencias, son aún más acentuadas entre
la población afiliada a la seguridad social en salud, con respecto a la que no
lo está, y en 1997 con respecto a 1993.
Figura 2. Cambios
en los indicadores de utilización de servicios y actividad restringida
según cuartiles de ingresos del
hogar. Colombia, 1993 -1997
DISCUSIÓN
A partir de 1990, las autoridades colombianas
formularon e instrumentaron políticas que condujeron a la introducción de
regulaciones explícitas en la operación del mercado de salud. Estas
regulaciones, definieron nuevas reglas de juego que afectaron profundamente la
organización y funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS).
Las nuevas regulaciones, fueron diseñadas e
instrumentadas dentro de un ambiente más amplio de política social y económica, que buscaba fortalecer el
crecimiento de la economía, estimulando la apertura y la globalización de los
mercados de bienes y servicios; y a la vez, una mejor redistribución del gasto
social hacia los grupos más pobres y vulnerables de la población, tradicionalmente
marginados de los beneficios del desarrollo. Específicamente, con el fin de
garantizar una distribución más equitativa de los recursos de salud en la
población, entre otros objetivos, las autoridades colombianas diseñaron e
implementaron un régimen regulatorio mixto. Este régimen incorporó un mix
de instrumentos y herramientas públicas
y privadas, como los subsidios, la descentralización de la administración
pública, la afiliación obligatoria, los controles a la utilización y a la
demanda discrecional de servicios, un paquete universal de servicios, la
competencia y la modernización institucional.
En
relación con los resultados observados sobre la equidad en el acceso a los servicios
de salud, las evidencias arrojadas por la presente investigación indican un
efecto positivo del régimen regulatorio adoptado en Colombia. Lo anterior se
apoya en tres realizaciones concretas de la reforma, en la dirección de
eliminar las barreras económicas que dificultan el acceso de las personas a los servicios de salud.
Primero, la cobertura en la
afiliación a la seguridad social
en salud aumentó sustancialmente del
23% al 57%, entre 1993 y 1997,
respectivamente. El incremento observado en la cobertura del SGSSS benefició a
las personas en todos los deciles de ingreso del hogar, pero, fue mucho más
dramático en el primer decil de ingresos, en donde la cobertura pasó del 3,1 %
al 43,7 % , entre 1993 y 1997, respectivamente.
Segundo,
aunque persiste un gradiente positivo en el comportamiento de la cobertura con
respecto al decil de ingresos de los hogares, la pendiente fue mucho menos
pronunciada durante 1997, en comparación con 1993. Este hecho, se expresa
claramente en el comportamiento observado en el índice de concentración,
durante el mismo período de tiempo: se redujo a la mitad, de 0,34 a 0,17. Adicionalmente, refleja la efectividad de los instrumentos regulatorios puestos
en marcha a partir de 1994, para focalizar hacia los segmentos más pobres y
vulnerables de la población, los recursos destinados a subsidiar la afiliación
a la seguridad social.
Tercero,
entre las personas no afiliadas a la seguridad social en salud, la causa más
frecuente para no utilizar los servicios de salud fue la falta de dinero; en
cambio, entre las personas que si lo están, la causa más frecuente fue la falta
de gravedad en el caso de enfermedad, seguida por la falta dinero.
Las
evidencias presentadas, indican que la implementación de los instrumentos adoptados
para corregir las inequidades en el acceso a los servicios de salud están dando
resultados en la dirección esperada. Sin embargo, la meta de universalizar el
aseguramiento esta aún lejana. Adicionalmente, la persistencia de la falta de
dinero como causa importante para no utilizar los servicios de salud (inclusive
entre la población asegurada), plantea dudas
sobre los posibles efectos que puedan estar teniendo las cuotas
moderadoras y copagos; estas herramientas,
hacen parte de los mecanismos puestos en marcha para controlar los
costos derivados del efecto de riesgo de riesgo moral, pero podrían estar
restringiendo el acceso a los servicios más allá de lo deseado.
En
contraste con el caso anterior, las
evidencias arrojadas por la presente investigación, no muestran un efecto claro
de la reforma sobre la equidad en la utilización de servicios de salud.
En
relación con el aseguramiento, los indicadores de utilización de servicios
hospitalarios y de salud registraron tasas superiores, en varios ordenes de
magnitud, entre la población asegurada con respecto a la que no lo estaba, en
el corte de 1997. Estas diferencias no causan sorpresa y tienen dos tres
explicaciones conocidas (28): 1. El efecto positivo esperado del aseguramiento
sobre las barreras económicas de acceso
a los servicios; 2. El efecto de riesgo moral por parte de usuarios y
prestadores de servicios, ante la presencia de un tercer agente pagador, el
asegurador en nuestro caso, para demandar y utilizar más servicios por encima
del óptimo social; 3. El tercer factor consiste en que es posible que haya un
efecto de selección adversa de riesgos que esté concentrando población de mayor
riesgo entre los asegurados que entre los que permanecen por fuera del
sistema; esto es particularmente cierto en el RS, y en el RC en la medida en
que la afiliación al SGSSS se da por razones diferentes a la vinculación
laboral.
En
cuanto al nivel de ingresos, se observó un gradiente positivo en la
distribución de las tasas crudas de utilización de servicios con respecto a los
niveles de ingreso del hogar. Este gradiente disminuyó, pero no desapareció,
con el ajuste hecho por género, edad y actividad restringida. Es más, se encontraron
patrones opuestos en el comportamiento de los dos indicadores evaluados. El índice de concentración para
servicios hospitalarios bajo de 0,028 a 0,013 entre 1993 y 1997, lo cual indica
un efecto positivo sobre la equidad. En cambio, el índice de concentración para
utilización de servicios de salud aumentó de 0,056 a 0,091, durante el mismo
período de tiempo, lo cual indica un efecto negativo sobre la equidad en la
utilización de servicios. Esto se explicaría debido a que los servicios de
salud ambulatorios (en general) son más elásticos a la influencia de variables socio-económicas.
La
persistencia de inequidades en la utilización de servicios en contra de los
segmentos de población de más bajos ingresos, a pesar de estar afiliados a la
seguridad social, sugiere varias explicaciones que deben ser evaluadas con
mayor precisión en futuras investigaciones. En primer lugar, los instrumentos regulatorios (ej., cuotas moderadoras y copagos), puestos en
marcha para controlar la oferta y la demanda discrecional de servicios con el
fin de contener costos, podrían estar frenando la utilización de dichos
servicios entre los segmentos más pobres, más allá de lo deseado e inclusive
constituyéndose en barreras económicas, como se mencionó; de hecho, el gasto
en salud de bolsillo representa un porcentaje del gasto total del hogar que es
mayor entre los segmentos más pobres de la población en comparación
con los demás (29). En segundo
lugar, los modelos de atención gerenciada o managed care que se están generalizando dentro del nuevo
SGSSS de Colombia, podrían estar ocasionando una mayor utilización de los
servicios extrahospitalarios, particularmente entre los segmentos de población
con mayores ingresos.
Con
respecto a la magnitud de los cambios observados, a excepción de la cobertura
de aseguramiento que se incrementó dramáticamente, los demás indicadores no
mostraron grandes cambios; esto pudo deberse a factores de muestreo, pues por
tratarse de una encuesta multi-propósito y no una encuesta de salud (tanto en
1993 como en 1997), la proporción de encuestados que tenían problemas de salud
y sus sucesivas desagregaciones, podrían llevar a encontrar resultados
inesperados; en este sentido es importante recalcar la necesidad de una
encuesta periódica de salud que permita hacerle seguimiento a importantes
indicadores de utilización de servicios de salud.
Si
se tiene en cuenta que la presencia de un tercer pagador genera el problema
del riesgo moral, llama la atención que las probabilidades de acceso no se
hayan incrementado sustancialmente; sin embargo, podría esperarse que el efecto
del riesgo moral se manifieste como una mayor concentración del gasto en las
personas que acceden a los servicios; como los indicadores que se construyeron
para esta investigación son dicótomos, no es posible saber qué tan intensa fue
la prestación de servicios en aquellos que los utilizaron, por lo cual no se
puede descartar el hecho de que el gasto en salud se haya concentrado
excesivamente.
Cabe
la posibilidad de que los efectos de la Reforma sobre la utilización se
expresen con mayor claridad a través de otros indicadores, que no fueron
abordados por la presente investigación: oportunidad e integralidad de la atención, y gasto en salud.
Tabla 1. Características demográficas y socioeconómicas
de la población
afiliada a la seguridad social en salud en Colombia, 1993 - 1997.
|
|
1993 - (
CASEN ) |
|
|
|
1997 - (
ENCALIVIDA ) |
|
|
|
||||
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|
Afiliados |
|
No afiliados |
|
Total |
|
Afiliados |
|
No afiliados |
|
Total |
|
|
Características |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
Género |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Masculino |
4.253.963 |
49,9 |
12.216.829 |
49,0 |
16.470.792 |
49,2 |
10.764.172 |
47,2 |
8.553.380 |
|||