Enfermedades Transmisibles en
Colombia: Cambios Ambivalentes
MARIA CRISTINA SARMIENTO
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as enfermedades infecciosas en Colombia han mostrado comportamientos
distintos en cada momento histórico. A comienzos de siglo la deficiente calidad
del agua, la falta de alcantarillado y de servicios para la eliminación de
desechos y los escasos conocimientos acerca de las enfermedades transmisibles,
dieron lugar a altas tasas de morbilidad y mortalidad en la población. En las
siguientes décadas, la ampliación de los conocimientos permitieron un mejor
manejo de los agentes biológicos causales de estas enfermedades. El modelo de
desarrollo adoptado por el país, junto con la industrialización produjo un
cierto grado de progreso en medio de la pobreza e inequidad, y se acompañó en
los años 60 y 70 de una inversión
social que permitió una mejor calidad de vida, la implementación parcial de los
servicios públicos, en especial en los medios urbanos, como el alcantarillado,
el agua potable y la disposición de desechos, que atienden a una población
significativa, así como mejores condiciones higiénicas. A esto se agregaron
las campañas y programas de vacunación, los programas de atención primaria
dirigidos a prevenir, detectar y tratar oportunamente las enfermedades
infecciosas. Una consecuencia clara fue el mejor control de las enfermedades
transmisibles que ocasionaban la más alta mortalidad en la población infantil
(1-4).
Actualmente Colombia se
encuentra en procesos y enfrenta retos que pueden incidir de manera directa
sobre los logros alcanzados con respecto a algunas enfermedades transmisibles,
o agravar la situación de otras cuyo control ha sido esquivo por largo tiempo.
Entre aquellos se cuentan los procesos de descentralización y la reforma del
sector salud que han conducido a la reubicación de la atención primaria y de la
salud pública, dando lugar a deficiencias en las coberturas y en la oportunidad
del control, y vacíos con relación a las responsabilidades que deben tener las
entidades estatales y el sector privado en el propósito de reducir las
enfermedades transmisibles. A continuación se presentan la evolución y
situación recientes de las enfermedades transmisibles, para contar con un
punto de referencia en el análisis de las transformaciones futuras.
EDA, IRA E
INMUNOPREVENIBLES
En Colombia, la mortalidad
ocasionada por el conjunto de las enfermedades transmisibles ha presentado un
significativo descenso desde la década del 80 y mantiene aún este
comportamiento (1). Este descenso ha sido ocasionado principalmente por la
caída de la mortalidad provocada por el grupo de las enfermedades
inmunoprevenibles, la enfermedad diarreica aguda-EDA y la infección
respiratoria aguda-IRA (Figura 1). Sin embargo, a pesar de los logros alcanzados
en las dos ultimas décadas, las enfermedades transmisibles siguen siendo un
problema de salud pública.
Fuente:
Ministerio de Salud
La mortalidad por
enfermedades intestinales y por EDA descendieron durante el período indicado.
Así mismo, la tasa de mortalidad en menores de 5 años cayó de 51 a 40 por 100
mil habitantes, entre 1988 y 1995 (2).
En el caso de la IRA la
mortalidad en la población general también descendió, mientras que no ocurrió
lo mismo con la mortalidad por neumonías que se mantuvo relativamente
constante.
Es necesario remarcar que el
descenso de la mortalidad ocasionada por la EDA y la IRA está en gran parte
determinado, además de los aspectos ya mencionados, por los diferentes
programas especialmente dirigidos a la población infantil como los de
rehidratación oral, vacunación, nutrición, participación comunitaria y
administración de medicamentos (3,4).
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS
POR VECTORES
Las enfermedades de transmisión vectorial especialmente Dengue y
Malaria, han registrado tendencia al aumento en la presente década. Aumentó
también el número de cuadros clínicos más severos y la exposición en áreas
geográficas que registran transmisión de estas enfermedades (4).
Dengue
El comportamiento del Dengue Clásico y el Dengue Hemorrágico muestran
incremento a partir de 1997, se acentuó
en 1998, con incidencia casi
epidémica que triplicó el número
de casos con respecto al año anterior. En 1998 se notificaron 57 956 casos de
Dengue Clásico y 5 171 casos de Dengue Hemorrágico (5).
El 73 % de casos de Dengue
Clásico se registraron en Antioquia, Valle, Santanderes, Quindío y Huila; las
mayores tasas de incidencia se dieron en Arauca, Quindío, San Andrés, Huila,
Norte de Santander, Casanare, Antioquia, Putumayo, Cundinamarca y Caquetá, con
tasas entre 339 y 4 500 por 100 mil habitantes urbanos. En cuanto al Dengue Hemorrágico, el 62 % de
casos y las mayores tasas de incidencia se registraron en Santanderes,
Antioquia y Valle (5).
Igualmente se verificó una
dispersión del Dengue en el territorio nacional. El número de municipios con Dengue Hemorrágico en 1997 fue de 186
(16 % del total), aumentando a 302 (28 %) en Septiembre de 1998 (6). La circulación
documentada de los serotipos 1,2 y 4 del virus del Dengue (2) y la ampliación
de los hábitat del Aedes aegypti, con criaderos en lugares
domiciliarios donde se almacene agua limpia y agua lluvia, brindan condiciones que favorecen la
persistencia de la endemia y la presentación cíclica de picos epidémicos de
Dengue Clásico y Hemorrágico. Además de la adaptación del vector de 1 000
metros sobre el nivel del mar a 2 200 en la actualidad.
Fiebre
Amarilla
La Fiebre Amarilla es
considerada una enfermedad re-emergente en los países donde se había logrado su
control (7). Factores como el desplazamiento poblacional por la violencia, la
explotación de selvas, el narcotráfico y fenómenos climatológicos, son factores
que contribuyen al aumento de su incidencia. En Latinoamérica se comportó como
enfermedad re-emergente en 1997 y 1998.
En 1907 se presento el
último brote urbano en Santander. Actualmente la transmisión sólo se realiza a
nivel selvático. Desde 1975 hasta 1995 (3) se registraron 174 casos, de los
cuales sólo 166 están documentados por exámenes histopatológicos, observándose
una franca tendencia a su disminución. Durante 1997 se presentaron 6 casos, de
los cuales 2 no pudieron ser confirmados; en 1998 sólo se confirmo 1 de los 7
sospechosos (5). Las regiones más afectadas son las del piedemonte llanero, Magdalena
Medio, región del Catatumbo, Orinoquía y Amazonia.
Malaria
Con la campaña (8) de erradicación de 1956 se consiguió reducir el área
malárica en el territorio colombiano y para 1962 las localidades positivas se
habían reducido en un 59,9 %, en relación con 1959.
Actualmente factores como la
migración a las zonas selváticas, la siembra de cultivos ilícitos, la
resistencia al DDT por parte de los vectores, la falta de continuidad en los
programas de control, las deficiencias en la vigilancia epidemiológica, las
condiciones socioeconómicas de la población en riesgo y los problemas de orden
público, producen incremento de la
incidencia en los últimos años y el aumento de las áreas de transmisión
malárica.
Durante 1996 el 55,2 % de la
población en Colombia se encontró en bajo riesgo (IPA[1]
menor a 1 por 1 000), el 5,5 % en
mediano riesgo (IPA igual a 1 por 1 000), y el 9,7 % en alto riesgo (IPA
mayor a 1 por 1 000).
En 1997 (4) se registraron
en el país 180 910 casos de
malaria, 36,5 % causados por P.falciparum y 63 % por P. vivax, lo
que equivale a una incidencia general de 7,1 casos por mil habitantes en la
zona en riesgo. En 1998 se notificaron 194 178 casos para una tasa de 7,5 por
mil habitantes en la zona en riesgo. La distribución por especie para ese año fue de 50,7 % de P. falciparum ,
47,8 % de P. Vivax, y l,5 % por malaria ocasionada por las dos
especies. Ese mismo año se registró (4) uno de los incrementos más notables,
con un número acumulado de casos mayor a 200 000, la mayoría procedentes del
litoral Pacífico.
Especial (8) relevancia ha
adquirido la infección por P. falciparum, la cual ha aumentado desde 1996
alcanzando en 1998 la mayor tasa de incidencia de las últimas dos décadas
(Figura 2). Este aumento de casos por P. falciparum, unido a la
resistencia de esta especie a los medicamentos antimaláricos de primera línea
usados en el país, explica el ascenso de la incidencia de malaria.
Los Departamentos (5) con
mayor número de casos fueron Choco, Córdoba, Antioquia, Valle, Guaviare, Meta y
Nariño. Particularmente grave fue la situación en Choco, donde casi 200 de cada
1 000 habitantes se infectaron durante el año; la incidencia en este
Departamento aumentó de 38 a 197 casos por 1 000 habitantes entre 1997 y 1998.
Enfermedad
de Chagas
Se estima que un 7 % de la población total está infectada y alrededor
del 23 % se encuentra en riesgo de adquirir la infección (9). Dependiendo de
la distribución geográfica de los vectores, el T.cruzi se detecta
frecuentemente en el valle del Río Magdalena, en la región del Catatumbo, la
Sierra Nevada de Santa Marta y sus alrededores de piedemonte y en los llanos
orientales. Los departamentos con mayor prevalencia de la enfermedad son
Santander, Norte de Santander, Cundinamarca, Boyacá, Cesar y Córdoba.
En 1995 el índice de
positividad con pruebas de tamizaje para T. Cruzi en unidades de sangre
a nivel nacional, fue de 2 % y en 1997 fue de 1,1 %. La Enfermedad de Chagas y
la Sífilis son las dos patologías por
las que se eliminan más unidades de sangre en Colombia.
Leishmaniasis
En Colombia la Leishmaniasis se distribuye ampliamente. La mayor
endemia se da en la Costa Atlántica, la
Costa Pacífica, el Valle del Río Magdalena y del Río Cauca. Se diagnosticaron
cerca de 6 500 casos anuales, a pesar de que hay sub-registro. La forma
visceral se encuentra en la región de la costa Atlántica, en los departamentos
de Córdoba, Sucre y Bolívar y en la región del Valle del Río Magdalena en los
departamentos de Santander, Cundinamarca, Tolima y Huila. La Leishmaniasis
cutánea muestra una tendencia al aumento.
La tasa por 100 mil habitantes paso de 6,1 en 1983 a 14,3 en 1992 (9).
ENFERMEDADES
EMERGENTES Y RE-EMERGENTES
Con el desarrollo de los antibióticos y las vacunas que lograron su
mayor auge durante la década del 60 y 70 en los países desarrollados, se creyó que
las enfermedades infecciosas dejaban de ser una amenaza para la salud pública
(3). Lo que llevó a la disminución de fondos para la investigación de estas
entidades, y el aumento de investigaciones en las enfermedades crónicas que
amenazan la población del primer mundo (10).
Posteriormente (11), el resurgimiento de enfermedades infecciosas que ya se creía controladas como la tuberculosis, el cólera, la difteria, la malaria y la aparición de otras como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, la hepatitis C y E, el Virus del Ebola, los Virus Hanta, llevaron a que en 1992 el Instituto Americano de Medicina de los Estados Unidos definiera como enfermedades emergentes aquellas cuya incidencia se ha incrementado desde las pasadas dos décadas, las que amenazan incrementarse en un futuro ó se han extendido a nuevas zonas geográficas. Y re-emergentes aquellas que ya habían sido aparentemente erradicadas, su incidencia disminuida, ó que muestran creciente resistencia a los antibióticos.
Las enfermedades infecciosas
consideradas emergentes en Colombia son el cólera, y el VIH/SIDA. La
tuberculosis, considerada re-emergente en países desarrollados, tiene un
comportamiento distinto en el país. Aunque la hepatitis B no se ajusta a los
requerimientos para ser considerada emergente ni re-emergente se incluye dentro
de este grupo y en Colombia está clasificada como de endemicidad intermedia
por la Organización Mundial de la Salud.
Son múltiples los factores
que convierten una enfermedad infecciosa en emergente o re-emergente (10): el
crecimiento demográfico, los cambios en los patrones del comportamiento humano,
la tecnología e industria, las políticas de salud, los procesos de
urbanización en zonas de bosques y
selvas, y las mutaciones de los microorganismos.
Cólera
Considerada enfermedad emergente en Colombia, presentó (12) el primer
brote epidémico desde 1991. En este año y en 1992 se detectaron 30 492 casos y
se produjeron 464 defunciones, con una incidencia de 51,2 por 100 mil habitantes
en 1991 y 40,5 en 1992. En los años siguientes la incidencia osciló entre 1,0 y
12,3 por 100 mil habitantes Las regiones del país más comprometidas fueron la
Costa Atlántica y Pacífica (5). Sin embargo, durante el mismo período la
letalidad a nivel nacional ha sido baja, con excepción de Cauca, Choco,
Córdoba y Bolívar con valores que superan el 5 %. A partir de 1993 se ha producido
un descenso en la incidencia y han surgido nuevos focos epidémicos (Figura 3).
Su patrón de comportamiento indica un proceso de endemización.
Tuberculosis
Considerada re-emergente en países desarrollados, en Colombia su
comportamiento es distinto; aunque hay una disminución pausada en su
incidencia, continua manteniendo niveles altos (Figura 4). La búsqueda, localización
precoz de casos y el tratamiento, han tenido cambios con la reforma del sector
salud; las intervenciones en prevención y protección específica están aún en
proceso de ajuste. Las coberturas de vacunación en 1998 no alcanzaron la meta
establecida del 96 % en cada municipio, llegando solo al 82 % (7).
Probablemente el recrudecimiento del
conflicto armado, las fallas en el sistema de información, y el sub-registro son otros factores para su descenso.
Las regiones con mayor
número de casos en 1998 y 1999 fueron Antioquia, Valle, Santa Fe de Bogotá y
Santanderes, seguidas por la Orinoquía, y
Amazonia; el menor número de
casos se dio en San Andrés y Santa Marta. La Tuberculosis pulmonar ha sido la de mayor incidencia, seguida
por tuberculosis extrapulmonar y en
menor grado la meningitis por tuberculosis (10).
Hepatitis
B
El Plan Nacional para el control de la Hepatitis B y D se estableció a
partir de 1993 (7). La introducción de la vacuna a partir de 1994 en el esquema
regular del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) para menores de 1 año se
propone controlar la infección mediante la interrupción de la transmisión. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó al país como de endemicidad
intermedia, con áreas geográficas que presentan elevadas tasas de prevalencia,
entre 8 y 30 % de portadores, y una prevalencia de infección hasta del 70 % en
sus residentes.
Las tasas más altas se
registraron en la Orinoquía y los Departamentos de Amazonas y Caldas, entre 0,5 y 5,0 por 10 mil habitantes En
los departamentos con tasas intermedias entre 0,4 y 0,2 por 10 mil habitantes,
en Cundinamarca, Norte de Santander, Cesar, Magdalena, San Andrés y Antioquia.
Los demás departamentos muestran tasas inferiores a 0,1 por 10 mil habitantes
(5). Es de anotar que de 1996 a 1998 la incidencia en el ámbito nacional ha
aumentado de 1,9 a 3,3 % respectivamente. La cobertura de vacunación para los
menores de un año con anti-HB en 1998 fue de 76 %, mientras que en 1997 había
sido del 85 %.
VIH/SIDA
Considerada enfermedad infecciosa emergente a nivel mundial. En el país
el SIDA se presentó desde 1983 con un
ascenso rápido hasta 1 992, con una
curva epidémica de largo plazo (Figura 5). Progresivamente se ha observado un
estrechamiento en la razón hombre/mujer
que era de 70:1 en 1 983 y de 8:1 en 1996. El 90 % de las infecciones,
tanto asintomáticas como casos de SIDA registrados, presentan evidencia de
transmisión sexual, principalmente heterosexual en 45 % y aproximadamente l5 % bisexual (14).
Los Departamentos que
registraron tasas de SIDA mayores de 1 por 100 mil habitantes durante 1997 y
1998 fueron Antioquia, Atlántico, Arauca, Casanare, Guainía, Guaviare, Huila,
Meta, Norte de Santander, Risaralda, Santander, Tolima, Valle y la ciudad de
Santafé de Bogotá (5).
Los grupos etéreos más
afectados por el SIDA han sido los de 20 a 40 años de edad. Corresponden a la
población sexualmente activa y en edad reproductiva. Esto implica que han
adquirido tempranamente la infección, la propagación demográfica es mayor, y
aumenta el número de embarazos no deseados, como también disminuyen sus
ingresos por ser el grupo más productivo económicamente.
Es importante (15) la asociación tuberculosis - VIH; entre tuberculosos
del l5 al 90 % pueden tener VIH y la prevalencia de tuberculosis entre
infectados por VIH o con SIDA es del 1 al 87 %. Pacientes con VIH y
tuberculosis clínica concomitante muestran evidencias de inmunodeficiencia
severa; por ello la prueba cutánea de tuberculina en personas VIH positivas es
útil para el diagnóstico de tuberculosis latente, y pierde su utilidad a
medida que la enfermedad progresa y los recuentos de linfocitos T CD4
disminuyen. De otro lado, se han documentado brotes de tuberculosis
multirresistente en hospitales y prisiones, lo que complica la situación en el
control presente y futuro de esta enfermedad ·
REFERENCIAS
1. Ministerio de Salud. La Salud en
Colombia. Diez años de Información. Santafé de Bogotá;1993.
2. Ministerio de Salud. Informe sobre la
Situación de las Enfermedades Diarreicas e Infecciones Respiratorias Agudas.
Santafé de Bogotá; Junio de 1999.
3. Corredor A. Enfermedades Infecciosas:
Situación actual y tendencias. En: Situación de la Salud en Colombia. Memorias
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Facultad de Medicina, U. Nacional de Colombia, OPS, INAS;1995. p 30.
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Morbimortalidad por las Principales
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Vigilancia Intensificada en Salud Pública, Colombia;1999. Informe Ejecutivo
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Eventos Transmisibles en 1998.
Informe Ejecutivo Semanal.
Semana Epidemiológica No. 52; Diciembre 27 de 1998 a Enero 2 de 1999.
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1998. Informe Ejecutivo Semanal. Semana Epidemiológica No. 38; Septiembre de
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de Inmunizaciones. Informe sobre
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Detección de Vibrio cholerae O1
en algunos ambientes acuáticos de Colombia. Infectio;1995.1(1).
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Estadísticas del Programa de Patologías
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15. Restrepo M, Epidemiología de la
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Instituto de Salud en el Trópico, Facultad
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