Situación
de los Hospitales Públicos Adscritos a la Secretaría Distrital de Salud de
Santafé de Bogota
JUAN CARLOS GARCÍA U.
Se hace una revisión del
comportamiento asistencial y financiero de corto plazo de los hospitales de la
red de Bogotá para ampliar la información y el análisis sobre el origen de la
crisis hospitalaria que se presentó durante 1999, más notoria en las
instituciones de origen público o apoyadas con recursos públicos para la
atención de la población pobre y vulnerable. Se propone que el origen de la
crisis no esta únicamente en los hospitales sino que el problema grave y de
fondo es una crisis en los administradores. La importancia de esta discusión
radica en que si bien es cierto los hospitales de Bogotá afrontan aún serias
dificultades administrativas la respuesta a la misma compromete no sólo a los hospitales sino a la sociedad en la medida
que debe tocar la asignación de recursos adecuados para el plan de beneficios,
el control y racionalización de los administradores del sistema y la redefinición del papel de las Empresas
Sociales del Estado.
Situation of the public hospitals of the
district health authority in Santafé de Bogotá
The short
term assistencial and financial behaviors of the hospitals of the local
network in Bogotá is reviewed in order to widen the information and the
analysis about the origin of the hospital crisis presented during 1999, which
was most notorious in institutions of either public origin or supported with
public resources providing health care for the poorest and most vulnerable
population. It is proposed that the origin of the crisis is not only found in
the hospitals themselves but that the most serious and profound problem is a
crisis in their administration. The importance of this discussion is based on
the fact that although public hospitals in Bogotá confront serious administrative
difficulties, the response to this crisis involves not only the hospitals but
also the entire society because it must include the allocation of adequate resources
for the plan of benefits, the control and rationalization of the managers of
the system and the redefinition of the role of the social enterprises of the
state.
Key Words: Hospitals, crisis, Bogotá, network.
D
|
Algunos argumentan que las dificultades se originan en los atrasos en los pagos y las barreras de acceso creadas por parte de los administradores del sistema ya sean Empresas Promotoras de Salud (EPS), Administradores del Régimen Subsidiado (ARS), Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP), Fondos Locales de Salud u otras aseguradoras; otros señalan como fuente del problema el sistema tarifario y su estructura; igualmente se ha señalado como culpable la mala administración de los hospitales y otros consideran que el problema está en el paternalismo estatal y la escasa transformación de los subsidios de oferta en subsidios a la demanda.
El objetivo de este trabajo es realizar una aproximación al comportamiento de las instituciones públicas pertenecientes a la red del Distrito de Bogotá, en los últimos años a fin de ampliar el alcance de la discusión de un proceso relativamente reciente.
Santafé de Bogotá, Distrito Capital, tuvo en el marco de los denominados Sistemas Nacionales de Salud estructurada la prestación de servicios de salud públicos mediante la conformación de 6 regionales, durante cerca de 20 años. Como parte de los procesos de descentralización y de implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, establecido por la Ley 100/93, el Distrito Capital cuenta desde 1993 con 32 hospitales públicos descentralizados que en 1998 se transformaron masivamente en Empresas Sociales del Estado, organizadas por niveles de la siguiente forma:
· El Primer Nivel corresponde a la agrupación zonal de cerca de 150 unidades distribuidas por la ciudad que fueron los antiguos Puestos y Centros de Salud organizados en el anterior Sistema Nacional de Salud, con los servicios de medicina general, odontología y programas de promoción y prevención, incluidos los servicios de atención al medio ambiente y algunos sitios llamados Centros de Atención Medica Inmediata (CAMI), en los que además se brindan unos pocos servicios hospitalarios como la atención de partos de baja complejidad y la observación por 24 o 48 horas. En total son 19 hospitales de primer nivel que se sitúan uno por cada una de las Localidades en que se divide políticamente la ciudad con excepción de la Localidad de Teusaquillo, donde no existe hospital público, por haber una gran oferta privada.
· En el Segundo Nivel hay 8 instituciones, correspondientes a centros hospitalarios que cuentan con una o más de las especialidades clínicas básicas (gineco-obstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía general) y en algunos casos con otras especialidades y aún subespecialidades; en cuanto al número de camas varían desde 15 hasta cerca de 200 y su distribución en la ciudad es irregular aunque en la zona nororiental de la ciudad no hay ningún hospital público de esta complejidad.
· En el Tercer Nivel hay 5 entidades que presentan grandes variaciones entre ellas en cuanto a desarrollo y tamaño, los cuales se ubican uno en el Norte de la ciudad, otro en el Centro y tres en el Sur, donde hay los mayores niveles de pobreza.
Se realizó
un estudio para establecer el comportamiento financiero de corto plazo y de
prestación de servicios en los 32 Hospitales según niveles, a partir de los
datos de la Secretaria Distrital de Salud y de algunos organismos de control.
RESULTADOS
Según datos preliminares de la Dirección de Desarrollo de Servicios de la Secretaria Distrital de Salud y con base en la declaración de requisitos esenciales presentada por las diferentes Instituciones Prestadoras de Servicios – IPS, que operan en la capital y proporcionan servicios a una población cercana a los 7 millones de habitantes, hay una oferta total de 12 311 camas cuya distribución se presenta en la Tabla 1.
Tabla 1.
Oferta de camas en Santafé de Bogotá según
origen y nivel
|
|
Distritales |
Otros |
||
Niveles
|
Oferentes |
Camas |
Oferentes |
Camas |
|
Primero |
19 |
255 |
17 |
109 |
|
Segundo |
8 |
619 |
63 |
2 229 |
|
Tercero |
5 |
1 090 |
37 |
7 451 |
|
Sin dato |
|
|
40 |
558 |
|
Total |
32 |
1 964 |
157 |
10 347 |
Fuente:
Datos tomados por el autor de la
consolidación preliminar de la declaración de requisitos esenciales recibida
por la Dirección de desarrollo de Servicios de la Secretaria Distrital de Salud,
1999.
Como se aprecia, de las 8 541 camas de tercer nivel disponibles en la ciudad el 12,8 % es de propiedad del Distrito. Sin embargo, existen otras instituciones también de origen público que complementan esta oferta pero que no se encuentran integradas a la red ya que sus servicios son de uso exclusivo de algunos grupos poblacionales; se destacan entre ellas el Instituto de los Seguros Sociales (ISS) que posee 807 camas equivalentes al 9,4 %, la Policía y las Fuerzas Militares con 896 camas, o sea el 10,5 %, y otras entidades públicas con 414 camas que equivalen al 4,8 %; las restantes 5 334 camas, el 62.5 %, son de origen privado.
En el segundo nivel la situación es similar, 619 camas (21,7 %) pertenecen a la red pública Distrital, 215 al ISS (7,5 %) y las restantes 2 014 (70,8 %) al sector privado.
En el primer nivel la situación se invierte por completo, ya que el 70,1 % de las camas pertenecen a los hospitales distritales y el restante 29,9 % (109 camas) es de origen privado.
Adicionalmente, hay 558 camas de origen privado que no fueron clasificadas en ningún nivel por sus dueños al momento de presentar la declaración de requisitos esenciales; cerca de un 35 % de estas se reportan como “cama de hospitalización” y el resto como “cama de observación”.
En el tercer nivel se registraron 42 prestadores lo que significa un promedio de 203 camas por prestador; en el segundo nivel 71 prestadores con un promedio de 40 camas; en el primer nivel 36 prestadores con un promedio de 10 camas. Por último, 40 instituciones reportaron camas sin describir su nivel.
Se debe resaltar que en los hospitales públicos los servicios totales crecieron en un 31,5 %, siendo muy notorio el desarrollo de la hospitalización y la consulta, bastante menor en laboratorio y odontología e intermedio en urgencias. La evolución de los servicios por nivel muestra que en el tercero hubo un crecimiento de actividades del 32,9 %, mientras en el segundo fue de apenas el 18,5 % y en el primero alcanzó el 28,6 %.
En el tercer
nivel se destaca el crecimiento de las hospitalizaciones en 73,9 %, frente al
15,1 % en el segundo nivel y al 17,1 % en el primero; también fue notorio el
desarrollo de urgencias y consulta, del 61,9 % y del 56,4 % respectivamente.
Contrario a lo esperado en laboratorio el crecimiento fue solo del 14,7 %, que
frente a un mayor número de atenciones puede representar una mayor
racionalidad en la indicación de pruebas o
que en el primer y segundo nivel se están diagnosticando mejor los pacientes
ya que el crecimiento de laboratorio fue del 38,8 % y del 25,1 %
respectivamente en estos niveles.
En el primer nivel destaca el crecimiento
de urgencias en el 48,3 %, que se puede relacionar con la absorción de todas las
urgencias menores gracias a la atención 24 horas en los CAMI. Así mismo, es
importante resaltar el desarrollo de los servicios de consulta y odontología con crecimientos del 23,3 % y
del 19,3 % en este mismo nivel.
En los años 1997 y 1998 los ingresos de los Hospitales Distritales, mostraron dos condiciones muy interesantes: de una parte, un crecimiento del 37,7 % (Tabla 3), que descontando la inflación en este periodo significó un crecimiento aproximado del 20 % y, de otra parte, el incremento en la venta de servicios fue del 80,5 %, mientras las demás fuentes evidenciaron disminución al considerar los valores en pesos constantes. Llama la atención el comportamiento de las transferencias, que corresponden a dineros directos girados por la Nación o por el Distrito para financiar aquellos gastos que los ingresos directos no alcanzan a cubrir, cuyo recorte fue cercano al 25 %. También se debe destacar que en 1997 estas transferencias representaron el 38,1 % del total de los ingresos, mientras para 1998 alcanzaron sólo el 24,5 %.
De otra parte, resulta indicativo que los ingresos por venta de servicios en el tercer nivel representaron el 48,2 % del total de la venta de servicios de la red, mientras en el primero alcanzaron el 35,2 % y en el segundo el restante 16,5 %, lo que puede relacionarse con el estimulo que el manual de tarifas da a las actividades de tercer nivel.
Tabla 2. Evolución del número de atenciones en las Empresas
Sociales del Estado del D. C., por
nivel
1997 – 1998
|
|
I Nivel |
II Nivel |
III Nivel |
Total |
||||
|
Servicio |
1997 |
1998 |
1997 |
1998 |
1997 |
1998 |
1997 |
1998 |
|
Hospitalización |
25 961 |
30 406 |
26 081 |
30 027 |
30 471 |
52 986 |
86 958 |
113 419 |
|
Urgencias |
141 849 |
210 424 |
218 793 |
289 055 |
119 790 |
190 659 |
549 007 |
690 138 |
|
Laboratorio |
609 234 |
845 774 |
133 803 |
167 441 |
558 946 |
640 953 |
1 538 523 |
1 654 168 |
|
Consulta |
1 085 981 |
1 338 759 |
308 546 |
326 878 |
254 762 |
398 354 |
1 649 289 |
2 063 991 |
|
Odontología |
326 488 |
389 580 |
17 069 |
21 299 |
11 398 |
13 684 |
418 047 |
424 563 |
|
Total |
2 189 513 |
2 814 943 |
704 292 |
834 700 |
975 317 |
1 296 636 |
3 869 122 |
5 086 896 |
Fuente: Adaptado
por el autor de “Balance Social del Distrito Capital. Vigencia 1998, Contraloría de Santa fe de Bogotá”.
Tabla 3. Ingresos de las Empresas Sociales del Estado del D.
C., por nivel
1997 – 1998. Millones de
pesos corrientes
|
|
I Nivel |
II Nivel |
III Nivel |
Total |
||||
|
Ingresos |
1997 |
1998 |
1997 |
1998 |
1997 |
1998 |
1997 |
1998 |
|
Venta de Servicios |
37 118 |
62 944 |
18 209 |
29 519 |
43 612 |
86 164 |
98 939 |
178 627 |
|
Transferencias |
33 016 |
28 131 |
11 969 |
10 402 |
27 378 |
25 486 |
72 363 |
64 019 |
|
Otros |
4 922 |
10 061 |
1 525 |
872 |
11 954 |
7 737 |
18 401 |
18 670 |
Total
|
75 056 |
101 136 |
31 703 |
40 793 |
82 944 |
119 387 |
189 703 |
261 316 |
Fuente:
Compilado por el autor de informes de los diferentes Hospitales de la Red
Adscrita a la Secretaria Distrital de Salud.
Esta situación parece confirmarse al comprobar que los Hospitales de tercer nivel fueron los que presentaron un crecimiento de ingresos más notorio, 43,9 %, mientras que los de primer nivel alcanzaron un 34,7 % y los de segundo un 28,7 %. Esto evidencia un crecimiento real de los ingresos que es preocupante en cuanto estos recursos provienen en gran parte de atenciones complejas.
También debe llamarse la atención acerca de que el 7,1 % de los ingresos de
1998 estuvo representado por el rubro “Otros”, que básicamente incluyen
excedentes de la vigencia anterior, ingresos no operacionales, recursos de
capital y rendimientos financieros, los cuales difícilmente son sostenibles en
el tiempo y por ende no son una fuente segura de financiamiento.
La discriminación por rubro de ingreso es presentada en la Tabla 4.
Tabla 4.
Proporción de ingresos según rubro
en las Empresas Sociales del Estado del D. C.
1997 – 1998
|
Rubro |
1997 |
1998 |
|
Venta de Servicios |
|
|
|
ARS |
7.6 |
14.5 |
|
EPS |
2.3 |
0.7 |
|
Vinculados |
62.7 |
64.5 |
|
PAB |
9.8 |
6.5 |
|
Pagos de usuarios |
13.9 |
7.0 |
|
Otros |
3.7 |
6.8 |
|
Transferencias |
|
|
|
Nación |
15.1 |
18.9 |
|
Distrito |
60.5 |
40.3 |
|
Aportes patronales* |
24.4 |
40.8 |
|
Recursos de Capital |
|
|
|
Rendimientos financieros |
20.5 |
28.5 |
|
Excedentes |
72.3 |
62.5 |
|
Otros |
7.2 |
9.0 |
* Corresponden
a aportes establecidos en ley 60/93 sin situación de fondos y con destinación
específica.
Fuente: Datos tomados por el autor de la Dirección Financiera de la Secretaria Distrital de Salud
Del total de ingresos de 1998 por venta de servicios, algo más del 14 % provino de Administradoras de Régimen Subsidiado -ARS, menos del 1 % de Empresas Promotoras de Salud -EPS, relacionados básicamente con atenciones de urgencias, cerca del 7 % por atención de accidentes de transito, otras aseguradoras y otras entidades; la misma cifra correspondió a las cuotas de recuperación y cuotas moderadoras que deben pagar los usuarios al utilizar los servicios; algo más del 64 % provino de la facturación al Fondo Financiero Distrital de Salud (FFDS) por atenciones a la población participante vinculada y por servicios no incluidos en el plan obligatorio en salud subsidiado (POS-S) y el restante 7 % correspondió a atenciones incluidas en el PAB.
En este aspecto hay que señalar que del total facturado a las ARS se reparte
el 48,7 % entre los hospitales de primer nivel de atención, el 40,2 % entre los
de tercero y el 11,1 % entre los de segundo, lo que probablemente tiene
relación con los contenidos del POS-S.
Sin embargo, de estos valores se habían cancelado a Diciembre de 1998 únicamente el 71,2 % a los Hospitales del primer nivel, el 49,7 % a los de tercer nivel y el 33,8 % a los de segundo, que en total corresponden a menos del 23 % del valor que el Distrito Capital le ha pagado a las ARS por la afiliación al Régimen Subsidiado, generando dificultades de liquidez importantes, que es uno de los factores mas señalados como causa de la crisis.
En cuanto a los gastos, el consolidado de los mismos se presenta en la
Tabla 5.
Tabla 5. Gastos de las Empresas Sociales del Estado del D. C.
por rubro.
1997 – 1998. Millones de pesos corrientes
|
|
I Nivel |
II Nivel |
III Nivel |
Total |
||||
|
Gastos |
1997 |
1998 |
1997 |
1998 |
1997 |
1998 |
1997 |
1998 |
|
Nómina y aportes |
51 608 |
52 617 |
22 506 |
28 529 |
50 615 |
61 629 |
124 729 |
142 775 |
|
Gastos Generales |
8 180 |
13 314 |
3 892 |
5 783 |
17 313 |
20 966 |
29 385 |
40 063 |
|
Otros |
14 886 |
28 092 |
300 |
3 581 |
15 473 |
23 838 |
30 659 |
55 511 |
|
Total |
74 674 |
94 023 |
26 698 |
37 893 |
83 401 |
106 433 |
184 773 |
238 349 |
Fuente:
Compilación del autor de informes de los diferentes Hospitales de la Red de la
Secretaria Distrital de Salud.
Es necesario destacar que durante 1998, cinco Hospitales arrojaron déficit, pero en conjunto se presentaron excedentes por valor de $ 22 967 millones que corresponden al 8,8 % del total de los ingresos; sin embargo, esta cifra no es del todo cierta ya que se registraron ingresos de cuentas presentadas cuyo recaudo no es seguro, por el tramite de revisión y cruce de glosas.
El incremento en los gastos de nómina y aportes, que es muy notorio en el segundo y tercer niveles, parece estar relacionado con procesos de nivelación salarial y con el crecimiento en los servicios ofrecidos. A este respecto hay que señalar que al consolidar los datos de todos los hospitales se cuenta con una planta de personal de 6 725 funcionarios que en promedio recibieron un poco más de $ 21 millones por año (incluidas cesantías y aportes patronales de salud y pensión) cerca de US $ 10 000. Se presentan diferencias por niveles ya que en el segundo nivel, donde hay 965 funcionarios, se reciben $ 29,5 millones, mientras que en el tercero, con 2 531 funcionarios, se paga en promedio $ 24,4 millones y en el primero, con 3 229 funcionarios, solamente $ 16,3 millones.
Dado que los salarios no se fijan directamente por los hospitales, sino que corresponden a una escala única para todos, estas cifras se relacionan con el nivel de profesionalización y de especialización y el peso de los recargos por trabajo nocturno y festivo, que tienen un alto impacto en los costos.
Finalmente, debemos destacar que por algunos desequilibrios que se presentan en las plantas de personal, que han estado congeladas desde comienzos de la presente década, existen algo más de 4 500 contratistas que prestan servicios fundamentalmente de orden profesional y de atención en salud, cuyo trabajo ha contribuido