¿Por qué no Aproximar la Docencia
al Ejercicio Real de la Medicina?
RODRIGO DIAZ LLANO
Los hospitales universitarios
necesitan aumentar los rendimientos y la eficiencia para sobrevivir. El trabajo docente en la consulta externa,
es mas lento que lo observado en otros consultorios no universitarios, porque
el sistema académico induce a los estudiantes ha hacer historias clínicas
extensas y exámenes físicos completos. Además, el valor predictivo de muchas
herramientas diagnósticas, incluyendo los componentes de la historia clínica y
del examen físico, sugieren que muchos procedimientos constituyen un uso ineficiente
de recursos. Para mejorar la eficiencia, a los estudiantes se les debe enseñar
a hacer la historia clínica y el examen
físico con la estrategia hipotético deductiva, como hacen los clínicos en su ejercicio real.
Palabras clave: educación médica, historia clínica, examen físico, hospital
universitario
Why not teach medicine how we practice?
Teaching University hospitals
need to increase their productivity and efficiency in order to survive.
Ambulatory care in teaching hospitals is slower, compared to others because the
academic system promotes o requires students to do lengthy medical histories
and physicals, although this is not common in medical practice. In addition,
the predictive values of many diagnostic tools, including parts of the Clinical
history and exam, suggest that most procedures are an inefficient use of
resources. To improve efficiency, students should be taught to do medical
histories and physicals, with the hypothetical-deductive strategy, as
clinicians do in their everyday practice.
Key words: medical education, medical histories, physicals, university hospitals
Hace pocos años se afirmaba que "...los estudiantes de medicina
deberían aprender cómo hacer una historia clínica y un examen físico
completos, y una vez que conocen a fondo sus componentes, deberían aprender a
no hacer nunca una" (1). Al estudiante de medicina se le enseña, que para
poder establecer una impresión diagnóstica, se necesita hacer una historia
clínica exhaustiva y un examen físico completo. Con frecuencia, no saben para
qué tienen que prestarle atención a
todos esos datos, pero el procedimiento
hace parte de la disciplina académica a la cual no queremos renunciar. En el
aprendizaje con pacientes
hospitalizados, se pueden considerar todos los detalles semiológicos para
contribuir a en la creación de crear una disciplina en el estudiante; en ese
paciente crónico que está hospitalizado, hacer una historia meticulosa,
seguramente no implica un retraso en la actividad del hospital. Pero, ¿qué
tanto sirve averiguar y consignar en una historia de consulta externa, muchos
de los datos que la semiología clásica defiende, en cuanto a antecedentes y
revisión por sistemas, para confirmar o
descartar algún diagnóstico?
Parece que no mucho (1).
A veces se piensa y se enseña, que una historia
exhaustiva reduce el riesgo de error. Tradicionalmente la formación médica
incluye darle al estudiante una buena dosis de inseguridad. Durante la carrera,
se le dice que tiene un alto riesgo de equivocarse, que sus vacíos de
conocimiento son enormes y que cualquier cosa que piense sobre el paciente, puede ser un error. Tal vez por eso se
enseñan síndromes raros y enfermedades
no prevalentes.
EL HOSPITAL EFICIENTE EN EL MARCO DE LA LEY 100
En la consulta externa, se emplea más tiempo
del necesario interrogando al paciente, y esta pérdida de tiempo, recurso
valioso, siempre ha sido oneroso para los hospitales, pero es más crítico ahora
debido a los cambios en el sector salud.
Actualmente, los hospitales deben ser eficientes para sobrevivir; y el
rendimiento (en términos de productividad) es uno de los mejores indicadores de
eficiencia. Los hospitales no tienen un presupuesto definido, asignado cada
año, sino que se les paga por servicios prestados (subsidio a la demanda),
lo cual está determinado en gran parte por la eficiencia y la calidad de la
institución. De estos dos aspectos se
ocupa la Ley 100 en varios artículos sobre las entidades aseguradoras y
prestadoras de servicios.
Además, en la medida en que la Ley pretende incrementar
coberturas, sin que el sistema de salud haya aumentado la infraestructura para
atención ambulatoria, los hospitales universitarios están obligados a atender
más pacientes por unidad de tiempo, o que esos pacientes sean atendidos por
otras instituciones con mayor rendimiento.
La academia no tiene prisa., pero los hospitales necesitan funcionar con
una presteza que les resulte eficiente; y si la actividad académica implica
reducción en la producción de servicios, entonces la docencia les puede resultar
costosa, y los hospitales correrían el riesgo de volverse improductivos.
UN MODELO PEDAGÓGICO CON BASE EN LA
EPIDEMIOLOGÍA.
En la vida real y en el ejercicio cotidiano,
los clínicos con un poco de experiencia no hacen esas historias exhaustivas. En
la consulta, los médicos son muy concretos, y dirigen el interrogatorio hacia
lo que consideran pertinente. Por ejemplo, frente a un paciente ictérico, instantáneamente el médico establece un
diagnóstico, y ese diagnóstico es distinto
si el paciente es un recién nacido, o si es un niño de 6 años, o una
embarazada, o un hombre de 25 que vive en región palúdica, o si se trata de un
alcohólico con ascitis. La epidemiología, ciencia básica de la medicina,
discrimina cada situación y conduce a diagnósticos diferentes. Al ver al paciente y oír su primera queja, en la mente del médico surge una hipótesis,
y partir de ese momento utiliza el interrogatorio como un instrumento
cualitativo para evaluar si esta primera impresión es correcta. Con el mismo
propósito, el médico prosigue con un examen físico, casi siempre dirigido al
área que él considera pertinente, y con
mucha frecuencia, cuando solicita algún
examen de laboratorio, es para que le ayude a corroborar o a descartar lo que
está pensando, en un proceso continuo.
Pero cada acción que el médico realiza para
confirmar o refutar su impresión diagnóstica, se justifica más, si se ejecuta
con base en la capacidad de predicción que tiene cada pregunta o maniobra del
examen; en los exámenes paraclínicos se conoce objetivamente la capacidad de
predicción que tienen (probabilidad de acierto y de error). No ocurre lo mismo
con las preguntas o con las maniobras del examen físico, que en buena medida se
basan en la experiencia del médico. Es por lo tanto un acto intuitivo o
deductivo, y que en algunos aspectos es más cualitativo que cuantitativo. Y sin
embargo, los clínicos saben cuál es la capacidad de predicción de sus preguntas
y de su examen.
Intentemos hacer un paralelismo entre el poder de
una pregunta de la anamnesis, y un examen paraclínico. Los exámenes
paraclínicos han sido analizados por la epidemiología, para conocer hasta donde llega su verdadera
capacidad de diagnosticar; cuál es su
porcentaje de acierto, y cuál el
porcentaje de error. Se sabe que un
examen paraclínico mejora su capacidad de acertar en la medida en que aumenta
la prevalencia de la entidad que ese examen identifica, porque ha aumentado la
probabilidad de la enfermedad en el paciente, antes de aplicarle la prueba (probabilidad
pre-prueba). Una pregunta también
mejora su poder de acierto en la medida en que aumenta la prevalencia del
problema. Pensemos en la pregunta que se le hace frecuentemente a las
embarazadas: “¿ha tenido cefalea?”. En algunas circunstancias clínicas esta
pregunta ayuda al diagnóstico, y en otras no; otro tanto ocurre con la creatinina o el nitrógeno
uréico, cuando se usa en un servicio de alto riesgo que atiende preeclampsia, o
por el contrario, en un consultorio general que atiende bajo riesgo obstétrico.
La capacidad de predicción de un examen - o
de una pregunta -, depende de su sensibilidad y especificidad, y de la
probabilidad de que exista la condición
(1). Pero además, aún en los casos de pruebas muy sensibles y específicas,
hacer exámenes innecesarios aumentará el riesgo de falsos positivos, debido a
que en los exámenes paraclínicos se han establecido de manera arbitraria los
límites "normales" de una prueba, y esos límites se fijan en dos
desviaciones estándar por encima y dos desviaciones estándar por debajo del
promedio observado en la población. Estos límites generalmente incluyen al 95 %
de la población; pero automáticamente, clasifican a un 5% de normales, como
"anormales". Al repetir muchos exámenes en un mismo individuo, la
probabilidad de que todos resulten dentro de límites "normales"
disminuye (2). Esta probabilidad es igual a (0,95)n, donde n es
igual al número de exámenes. Por ejemplo, si se realizan seis exámenes a un
individuo absolutamente sano, la probabilidad de que todos resulten dentro de
límites normales es solo de un 74 %. En
otras palabras, al menos un examen tendrá un falso positivo en el 26 % de los
casos. Al realizar 12 exámenes en el mismo individuo sano, la probabilidad de
que todos resulten normales baja al 54 %. Existe una probabilidad de un 46 % de
tener al menos un falso positivo. Esto
ocurre en los exámenes de rutina que se ofrecen a “ejecutivos”. Cuando hay un
resultado positivo (y podrían ser falso positivo), es necesario realizar otros
exámenes mas sensibles, para descartar
o confirmar la enfermedad, ¿y a qué
costos?
En el ámbito clínico, es especialmente importante
la probabilidad "preprueba", lo cual dependerá, como se ha dicho, de
la prevalencia de la condición en la población que atiende ese médico, o del
tipo de hospital en donde trabaja. Por ejemplo, con una probabilidad pre
prueba (prevalencia) del 1 %, y una prueba que tenga sensibilidad y especificidad
del 95 %, el valor predictivo de un resultado positivo, es apenas de un 17 %.
Con una probabilidad pre prueba del 10 %, y la misma sensibilidad y
especificidad, el valor predictivo positivo aumenta a un 95 %. En la medida en
que aumenta la prevalencia de una enfermedad en un grupo específico de
población, aumenta el valor predictivo positivo de la prueba usada para
diagnosticar esa entidad. Cuando se reduce la prevalencia de una enfermedad,
también se reduce el valor predictivo positivo de un síntoma, de un signo, o de
una prueba de laboratorio, y en cambio el valor predictivo negativo se aumenta
(probabilidad de no tener la alteración).
Aclaremos con otro ejemplo ficticio: supongamos que la tuberculosis
pulmonar tiene una prevalencia nacional de 1 por 1 000 habitantes
(probabilidad= 0,1 %). Suponiendo que en la temporada de invierno, la
prevalencia de tos en ese país fue de 100 por 1 000 habitantes (p=10 %); de
todos estos, solo decidieron consultar aquellos en quienes la tos persistió más
de un mes; un estudio mostró que entre todos los que consultan por tos en ese
país, la prevalencia de TBC era de 10 por 1 000 (p=1 %); los médicos generales le ofrecen algún tratamiento a
todos los que consultan por tos;
algunos mejoran y otros no. Los que siguen con tos, se remiten a un hospital especializado. En ese
hospital, la prevalencia de TBC entre
los que consultan por tos, es de
100 por 1.000 (p=10 %). Como se ve,
el síntoma tos, por si solo, tiene
diferente probabilidad de diagnosticar acertadamente la enfermedad, según circunstancias que modifican la
concentración, o prevalencia, de la TBC.
Los hospitales universitarios son centros de
referencia, y los pacientes que allí concurren casi siempre han sido
preseleccionados por otros médicos y remitidos con un problema específico: es
típico que una paciente llegue a un consultorio ginecológico afirmando que
tiene miomatosis uterina y con una nota de remisión y una ecografía que apoyan
su afirmación. Así que someter a esa paciente a un interrogatorio sistemáticamente
amplio, conduce a que muchas de las preguntas que se le formulen carezcan de
utilidad, o sea de capacidad de predicción.
Como estrategia de acercamiento es mejor permitir que el paciente
converse libremente, que interrumpirlo a cada instante para completar un
libreto predefinido de anamnesis; dejarlo hablar mejora la empatía y el conocimiento
del paciente.
Cuando
el clínico escucha la dolencia principal, genera una hipótesis. Según un
estudio citado por Sackett (1) y realizado en un servicio de medicina
familiar, la primera hipótesis
diagnóstica se produce, en promedio, a los 28 segundos de haber oído el motivo
de consulta (con un rango de 11 a 55 segundos). En este estudio, los clínicos
acertaron el diagnóstico con esa primera hipótesis en el 75% de las veces. En este estudio, los estudiantes de medicina
no se quedan muy atrás: formularon su primera hipótesis entre 20 y 50 segundos
después de oir la molestia principal. A partir de esas hipótesis, los clínicos buscan
síntomas y signos que les permitan verificarlas o descartarlas. Según Sackett
(1), este método de diagnóstico, es el modelo "hipotético-deductivo",
que consiste en la formulación, a partir de las primeras pistas, de una lista
corta de los diagnósticos, seguidos por la utilización de aquellas maniobras
clínicas (interrogatorio, examen físico) y paraclínicas, que le permiten
reducir la lista de diagnósticos.
¿Por qué no enseñarle al estudiante el mismo
método que se utiliza en la práctica médica cotidiana? Kassirer sugiere una metodología para hacerlo
(3): al abordar a un paciente nuevo (en la realidad o basado en la lectura de
una historia clínica que el docente va presentando paulatinamente), el grupo de estudiantes, - dirigido por el instructor -, puede ir
formulando las preguntas que se le harían al paciente, pero debe justificar su
pregunta antes de obtener una respuesta: ¿Cuál es su hipótesis?, ¿Cuáles
podrían ser las posibles respuestas?, ¿Cuál es la probabilidad de que su
hipótesis sea cierta, con base en la respuesta que obtiene?
Una vez que el grupo esté de acuerdo y acepte la
justificación de la pregunta, se puede obtener la respuesta. Ante la respuesta,
se puede explorar cómo influyó esa respuesta en la hipótesis inicial o en la
acción a seguir. Un breve ejemplo: el motivo de consulta es dolor en
hipogastrio y fiebre; un estudiante quiere preguntar qué tipo de dolor es. Una
vez que justifique su pregunta y diga, (si las tiene) algunas hipótesis diagnósticas,
y haya consenso, se le puede responder que el dolor es constante y punzante.
Entonces, ¿esta respuesta, modifica o confirma su hipótesis?
Este ejercicio podría introducirse en las áreas
clínicas, teniendo en cuenta que debe hacerse con grupos pequeños de
estudiantes, y se requiere un docente por grupo. El método de revisar
repetitivamente la hipótesis diagnóstica puede usarse como una nueva
estrategia pedagógica en las revistas diarias con pacientes, o con modelos
prediseñados, con el propósito de mejorar el rendimiento en la consulta
externa.
Finalmente, Sackett (1) piensa que al estudiante
de medicina se le deben enseñar todas las rutinas y subrutinas que abarcan el
conjunto del examen de un paciente y a interpretarlas correctamente, para
recurrir a ellas de manera selectiva y eficiente, el día en que sea necesario.
Pero no siempre.
REFERENCIAS
1. Sackett DL., Haynes
RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemiología Clínica, una ciencia básica para la
medicina clínica. Segunda edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana;
1994.
2. Cebul RD, Beck JB.
Biochemical Profiles: Applications in Ambulatory Screening and Preadmission
Testing of Adults. Ann. Int. Med.1987;106:403-413
3. Kassirer JP. Teaching
clinical medicine by iterative hypothesis testing. N. Engl. J. Med.
1983;309:921-923.