Se presenta la experiencia de Honduras en el desarrollo del sistema de
vigilancia de salud, cuyo proceso de construcción es permanente, participativo
y democrático. Este sistema corresponde
a un modelo de atención en Areas y niveles locales, basados en la producción
social de la salud.
Palabras Claves: Vigilancia de salud, producción social de salud,
epidemiología, participación, municipios, empoderamiento, promoción
Health surveillance in health areas and local levels
in Honduras
The experience of Honduras in the development of a health surveillance
system whose construction process is permanent, participative and democratic,
is presented. This system corresponds to a model of health provision in areas
and local levels, based upon the social productivity of health.
Key Words: Health surveillance, social productivity of health, epidemiology, participation,
municipalities, empowerment, promotion
La
experiencia de Honduras, enriquecida por la práctica social del desarrollo
local de la salud, enseña que la vigilancia de la salud es un proceso cuya
construcción es permanente, participativa y democrática. No es posible
concebirla detenida en un estado “ideal” de acabamiento, como un momento
concreto de evaluación ni como el ejercicio rutinario del monitoreo de la
situación de salud o los sistemas y servicios de salud. Aunque incluye estos
últimos, aborda otras dimensiones del desarrollo local en su relación con la
producción social de la salud. Múltiples confusiones se pueden generar con este
concepto que puede ser reducido a:
·
La vigilancia epidemiológica de daños o
riesgos que tradicionalmente han venido efectuando los programas nacionales de
salud, tanto de atención a las personas y ciertos grupos humanos como de
atención al ambiente;
·
el monitoreo de la producción de los
servicios de salud, de las estadísticas
vitales y de salud;
·
la notificación obligatoria de enfermedades,
las encuestas epidemiológicas selectivas o el procesamiento de datos de sitios
centinelas;
·
los sistemas de información de salud, entre
ellos los de gestión.
Debemos insistir en un elemento central: la vigilancia de la salud
incluye todo lo anterior, pero no se agota en las manifestaciones descritas
(1). Las diferentes dimensiones de la vigilancia de los procesos y fenómenos
relativos a la salud-enfermedad humana han estado marcadas por las corrientes
y creencias ideológicas, políticas y científicas que, a su alrededor, han
prevalecido en determinados momentos históricos.
En la época del desarrollo acelerado de la microbiología, y como
consecuencia de los trabajos de Pasteur, se desarrolló la teoría monocausal o de los gérmenes, que redujo la complejidad
del fenómeno a las relaciones agente/huésped/hospedero, la llamada tríada
ecológica. Ello dio lugar, desde el punto de vista de salud pública al “sanitarismo”
y a los “clásicos” programas verticales, que pretendían, con éxito ante
determinadas afecciones, romper la cadena epidemiológica de transmisión. Con
posterioridad, estas concepciones fueron superadas por la teoría de la
multicausalidad que incluye el análisis del medio ambiente físico, biológico
y social. El sustrato básico de esta teoría radicó en la epidemiología y la
estadística y, desde el punto de vista de salud pública, da salida a los
programas dirigidos a grupos etáreos definidos, o a la erradicación y/o control
de daños. Estas concepciones tuvieron, también, una influencia
determinante en la gerencia y
organización de la atención de la salud, con una clara influencia tecnocrática,
institucional, biologicista y reducida a la participación de profesionales médicos
y paramédicos en las acciones preventivas, curativas y de rehabilitación. La vigilancia
epidemiológica se hizo más compleja e incluyó nuevas enfermedades y daños,
como algunas enfermedades crónicas, la vigilancia del crecimiento y el
desarrollo y la de la mortalidad en algunos grupos etáreos, o
sociodemográficos, más vulnerables o considerados prioritarios.
En los años setenta se cuestionó seriamente los modelos de sistemas
de salud basados en las concepciones flexnerianas y en la visión
médico-biológica de la salud-enfermedad humana. Los trabajos de Lalonde, Blum y
Dever son pioneros en la definición de un “nuevo” paradigma: la salud humana
responde a determinantes de la biología humana, de los estilos o
comportamientos, del medio ambiente y de los servicios de salud. Se demostró en
varios trabajos estadísticos que, en los países desarrollados, solo un
porcentaje pequeño de la mejoría del estado de salud de la población, responde
a las medidas de los servicios tradicionales de salud. En contrapartida, la
mayoría de las acciones y recursos se invierten en medidas institucionales
dirigidas a control de los daños y
riesgos.
Ya desde los siglos XVIII y XIX se venían desarrollando, incluso antes
de los avances señalados de la microbiología y sus consecuencias médico
sanitarias, los conceptos sobre la medicina social, que destacaban las
condiciones sociales de vida de la población y sus grupos humanos
diferenciados por las mismas, como determinantes del volumen y estructura
social de los problemas de salud. Estas concepciones continuaron su desarrollo
en el siglo XX, bajo diferentes denominaciones: medicina social, epidemiología
social, salud colectiva y otras.
Algunos desarrollos modernos han puesto el énfasis en la promoción de
la salud y han concebido la práctica de acciones de salud en su visión médica,
epidemiológica y social. Se habla de la producción social de la salud, que
involucra a todos los actores sociales, gubernamentales, no gubernamentales y
privados; del Estado y de la sociedad civil. En estas corrientes se incluye la
Nueva Salud Pública y las concepciones que han dado origen al movimiento de
municipios y ciudades saludables, en cuyo marco se han propuesto nuevas formas
de evaluación y vigilancia del avance de los procesos locales (2).
La concepción
de la vigilancia de la salud tiene una relación muy estrecha con el concepto
que se tenga de la salud, y con sus instrumentaciones operacionales Así, si
predomina el enfoque ecológico multicausal o el flexneriano, la vigilancia se
hará en torno a los programas de salud dirigidos al control o erradicación de
daños y riesgos. Pero cuando se comienza el tránsito hacia modelos de atención
basados en la producción social de la salud, se necesitan nuevos abordajes.
En
el paradigma de la salud como producción social, la vigilancia de la salud se
ubica en la dinámica social como parte integral del desarrollo local, y su
protección y mejoramiento deviene y compromete a acciones gubernamentales, no
gubernamentales, privadas y sociales, institucionales y no institucionales. La
salud se concibe como parte integrante de la construcción colectiva de la
ciudadanía y del desarrollo de la democracia participativa.
La Organización Mundial de la Salud (3) considera que la salud es el
“completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la
ausencia de enfermedades”, concepto que, aunque criticado, no ha perdido su
actualidad y poder de movilización política, ideológica y moral. A partir de
este concepto se hizo universal la aceptación de las dimensiones políticas,
antropológicas, culturales y sociales de la salud. Más recientemente se
incorporó la economía en el debate.
Si partiésemos de aceptar esta definición, la vigilancia de la salud
debería ser la vigilancia del bienestar físico, mental y social de la población.
Ya desde aquí, se estaría superando la visión puramente médico-biológica, e
incluso epidemiológica, tradicional de la vigilancia.
Se debe reconocer que la salud, cada vez más, se evalúa desde una
perspectiva sociológica humanista que la considera un derecho humano
fundamental y una finalidad sustantiva del desarrollo humano sostenible. Desde
esta perspectiva, la salud es la
vitalidad de la población, de los grupos humanos, las familias y los individuos
para desarrollar las actividades sociales y realizar auténticamente la
personalidad humana (4). La vitalidad es la capacidad creadora de
producción y apropiación de bienes materiales y culturales, que permite a los
grupos sociales, familias e individuos,
desempeñarse como sujetos sociales del desarrollo y realizar
crecientemente sus potencialidades físicas, mentales y sociales. Por tanto, el
ámbito natural para el desarrollo de la vitalidad es la producción social de la
salud y la vigilancia de este proceso de producción es la vigilancia de la
vitalidad de la población, sus diferentes grupos sociales, familias e
individuos.
MODERNIZACIÓN
Y REFORMA
En
Honduras, en el período 1994-1998 a que está referida esta experiencia, las
Areas de Salud son instancias intermedias para la administración de segmentos
de la red de servicios de la Secretaría de Salud. Ellas no coinciden
necesariamente con la división política y administrativa del país y se
constituyeron en el eje de la modernización y en el motor impulsor de las
transformaciones necesarias de todo el sistema de salud. Parte importante de
estas transformaciones sin precedentes, fueron el proceso democrático
participativo de la salud a nivel local y el control social de la gestión de
los servicios. El desarrollo local de la salud se impulsó como producción social de la salud. Es por
ello que la vigilancia de la salud encontró en las Areas el terreno para su
desarrollo y para generar lecciones útiles para el nuevo milenio.
Ninguna reforma es exitosa si no transforma la operación de las redes
locales, en las cuales la población satisface sus necesidades de salud. Podrán
realizarse readecuaciones institucionales, reorganizaciones administrativas,
modernizaciones procedimentales y tecnológicas, reformas jurídicas, todas
ellas sin dudas necesarias. Pero si la población no percibe y comprueba que
ello se expresa de forma real y concreta en la solución de sus problemas de
salud, la reforma no es legitimada por los sujetos sociales.
Según Vilaca Mendes (5), “ la población se mueve en un plano fenoménico
donde las leyes, convenios, siglas, organigramas, dicen poco. Allí lo que
cuenta es el carácter concreto de los servicios que se prestan y se reciben y
su congruencia con las necesidades y representaciones de la gente. Y eso sólo
va a ocurrir en la materialidad de las acciones que se realizan cotidianamente
en los hospitales y los centros de salud”.
Este espacio operativo está constituido por las Areas de Salud. Ello
les otorgó un valor estratégico para la transformación del sistema en su
conjunto. En el momento de su selección existieron varias razones:
1. Se consideraron como un territorio-proceso en constante cambio y
evolución en el que confluyen los diferentes actores sociales con importancia
decisiva para la producción social de la salud.
2. Mantenían un equipo de conducción y gerencia y redes locales de salud
que incluían a los hospitales (de Area o Regionales).
3. Muy próximas a los gobiernos locales, que son los ordenadores del
desarrollo municipal y departamental.
4. Con facilidad podrían dotarse de los recursos tecnológicos necesarios
para la solución de una proporción muy significativa de los problemas de salud
de la población.
5. Por su ubicación territorio-procesal estarían en óptimas condiciones
para el diálogo, la negociación, concertación y compromisos con los diversos
actores locales.
6. Eran parte integrante de las concepciones globales del sistema de
salud y podrían armonizar con más facilidad lo global con lo local y trascender
la visión programática para poner el énfasis en la solución de problemas de
salud locales.
7. Por su potencial creativo e innovador para la búsqueda de soluciones
viables, sostenibles e irreversibles, mediante la investigación operativa, el
ensayo y error controlado y explicado, y los procesos de desarrollo de recursos
humanos locales, institucionales y comunitarios.
8. Por su cercanía a la población para "empoderarla" y hacerla
transitar de su condición actual de objeto de atención a la de sujeto de su
propio desarrollo.
En síntesis, la vigilancia de la salud en las Areas de Salud y los niveles
locales en Honduras pretendió integrar, armonizar y poner a dialogar a los
diferentes usuarios de los sistemas y subsistemas de información existentes, y
sus procesos de toma de decisiones, ligados a la concepción programática del
desarrollo local de la salud, de manera que se logró que:
·
los equipos de salud local y de Area
reconocieran los problemas de salud, los explicaran y los abordaran
integralmente,
·
se utilizara la información para la gestión
del desarrollo de la salud local, la toma de decisiones conjuntas y la
negociación y concertación con otros actores locales,
·
se identificaran las potencialidades de la producción
social de la salud para trascender la visión institucional y sectorial
prevalente en los estilos de administración y de producción de servicios de
salud vigentes,
·
se "empoderara" a la población con
su salud y con las acciones para su promoción, protección y mejoramiento,
·
se evaluara el impacto de las acciones
sectoriales e intersectoriales y la equidad, eficacia y eficiencia de las
mismas, así como el proceso de negociación y concertación de proyectos locales
de salud,
·
se realizaran los análisis prospectivos de
escenarios probables a nivel local.
Como
se ha dicho el proceso nacional de acceso a los servicios de salud privilegió
al Area de Salud como avanzada estratégica, como laboratorio para la creatividad
y la innovación de opciones de modelos de gestión y de atención a la salud,
como centro de capacitación e investigación y como campo para la
experimentación y validación de alternativas que alimenten y permitan acumular
“caudal político” (5) para la negociación de opciones y la adopción de
decisiones políticas y técnicas relacionadas con la modernización y reforma del
sistema de salud.
Lo anterior, le confirió una dimensión política al desarrollo de las
Areas de Salud, pues ellas constituyeron el pivote para los esfuerzos de
transformación de todo el sistema de salud y por ello formaron parte del
proyecto político de gobierno. En las Areas se produjo un microespacio de lucha
política (5) entre los distintos actores sociales por impulsar el proceso de
cambio. La dimensión política además tiene que ver con la descentralización, la
cogestión con los gobiernos locales y el “empoderamiento” de la población.
Pero, además, las Areas de Salud constituyeron espacios de lucha
ideológica, lo que le aportó esta dimensión al proceso de cambio del sistema de
salud de Honduras. El contenido de esta lucha se ha centrado en las
transformaciones de los recursos humanos institucionales y comunitarios; en el
cambio cultural institucional y comunitario que debe operarse; en que la salud
para todos es con todos, es una reivindicación democrática participativa
esencial, y todo ello ha generado la necesidad de una transformación de la
situación de valores vigente, no solo a nivel local, sino en todo el sistema
nacional de salud.
La tercera dimensión importante en las Areas de Salud y niveles
locales fue de tipo técnico. Esta dimensión es de extraordinaria importancia
pues mediante ella se legitima el carácter rector de los Ministerios de Salud
y se adecúan las respuestas institucionales a las necesidades de salud de la
población.
En Honduras, las bases de los sistemas de vigilancia epidemiológica
actualmente en operación no están preparadas para dar cuenta de las dimensiones
políticas, ideológicas y técnicas de la producción social de la salud. Los
sistemas de gestión por niveles políticos, técnicos y administrativos actuales
(nivel central, regiones, áreas de salud y sectores) responden a la visión de
un sistema de salud, que mantiene una estructura vieja que ya no se acomoda con
eficiencia, eficacia y equidad a los nuevos desarrollos locales de los
municipios y departamentos, territorios-procesos legítimos del país.
La recolección de datos para su transformación en información útil
para la toma de decisiones ha adolecido de oportunidad, confiabilidad,
adecuación a las necesidades de la gestión, poder discriminatorio y
sensibilidad. La información fluye de manera tal, en términos generales, que
no incide sobre los temas sustantivos de la organización global del sistema en
sus diferentes dimensiones y niveles políticos, técnicos y administrativos. En
ocasiones, ni aún los programas verticales que han generado los diferentes
subsistemas de información y vigilancia, acceden oportunamente a la
información respectiva, ni están satisfechos con la información que se les
aporta, pues la mayor parte de las veces responden a una rutina de recolección
y procesamiento, generada en otras circunstancias históricas que ya no se
aviene a las necesidades de información actuales.
Es obvio que, ante tales características de anacronismo, la vigilancia
de los procesos locales de desarrollo de la salud que se ha estado
desarrollando en las Areas de Salud necesita un replanteo. La modernización y
reforma del sistema de salud debe reactivar, sobre bases renovadas, su
capacidad de identificación del avance del sistema en función de su política,
estrategias e imagen objetivo a alcanzar.
La
primera consideración está en relación con el paradigma de la vigilancia de la
salud. La vigilancia de la salud responde a un enfoque teórico que aunque
utiliza los conocimientos procedentes de la epidemiología no se limita a
ellos. La vigilancia de la salud está fundamentada en la Nueva Salud Pública (6), en la promoción de la salud, en los nuevos
desarrollos alcanzados, y en las lecciones aprendidas acerca de la gerencia
estratégica de sistemas y servicios de salud. ¿Cuáles son los elementos
metodológicos fundamentales para realizar esta afirmación?
1. La necesidad de ocuparse de vigilar las condiciones de vida cotidianas
de la población y no solamente a las personas y grupos humanos que están en
riesgo de contraer determinada afección.
2. Las acciones deben dirigirse
hacia las causas básicas de las pérdidas de salud.
3. La necesidad de utilizar enfoques diferentes a los tradicionales para
vigilar educación e información de la población, desarrollo y organización
comunitarios, políticas sociales sin exclusión de genero y etnias, económicas y
culturales locales y su influencia sobre la salud.
4. El papel relevante de la participación social activa en su condición
de sujeto de desarrollo.
5. La reorientación de las redes locales de salud y su cogestión social
acordes a la organización geográfica y política del país.
6. La responsabilidad compartida de la población con las instituciones
para la promoción, protección y mejoramiento de su salud.
En síntesis, el papel de la vigilancia de la salud es pasar de una
concepción de vigilancia epidemiológica de daños y riesgos, y de monitoreo y
evaluación de la producción de servicios de salud a una concepción de vigilancia y evaluación de las
condiciones de vida de la población, de los comportamientos humanos, según
estratos sociales, y de la acción comunitaria e intersectorial de mejoramiento
de las condiciones y modos de vida de la población.
Otro elemento metodológico importante de la vigilancia de la salud es
que la misma se realiza por la población y los actores directamente
involucrados en cada nivel, para el bien de la población y la realización de
la función social de producción de la salud de los actores locales.
El involucramiento de los gobiernos locales en la gestión compartida
de la salud obliga a tener en cuenta que la vigilancia de la salud tiene que
ser útil a la gestión de los Alcaldes Municipales. Estos tienen la necesidad
de comprobar los resultados de su trabajo, lo cual comporta una ganancia
política concreta, y no les interesa que el lenguaje técnico utilizado sea
exquisito o los medios de evaluación de la situación sean académicamente
irreprochables. De tal manera, la vigilancia de la salud tiene que tomar en
cuenta la doble dimensión de la confiabilidad técnica y de la comunicación
social, intereses locales diversos y motivación del resto de los actores no
técnicos involucrados en el proceso.
Por lo anterior, la vigilancia de la salud tiene que tener expresiones
operacionales concretas, sin lo cual se convierte en un discurso “holístico”
basado en concepciones teóricas comprehensivas de la salud, pero con escasas
manifestaciones e implicaciones prácticas para la gestión concertada de
proyectos locales de desarrollo de la salud.
De
la práctica social de transformación de los procesos locales de promoción,
protección y mejoramiento de la salud de población, observada en Honduras, se
puede extraer que el elemento metodológico fundamental para la vigilancia de la
salud y el diseño de las estrategias de intervención es el problema de salud.
¿Qué es un problema de salud?
Según Vilaca (5), “por problema de salud debe entenderse la representación
social de necesidades de salud, derivadas de las condiciones de vida y
formuladas por un determinado actor social, a partir de una percepción de la
discrepancia entre la realidad constatada o simulada y una norma aceptada o
creada como referencia”.
En el mismo sentido, la OPS (7) plantea que “...existe un problema o
situación problema, cuando uno o más indicadores se consideran peores, en algún sentido definido por el observador,
que un cierto valor establecido como patrón ideal. La magnitud de la brecha
entre lo observado y lo esperado o deseado, medida en alguna manera adecuada,
es una primera indicación de la importancia del problema”. Róvere (8), de
acuerdo con las definiciones anteriores agrega que “no hay problemas si no hay
sujetos que se problematicen o de otro modo los problemas no existen
independientemente de la existencia de sujetos que se problematizan”, poniendo
el énfasis en el carácter subjetivo de la definición de problemas, lo cual
quiere decir, problemas definidos por los propios sujetos sociales del
desarrollo local.
En la experiencia hondureña la definición de problemas se ha desarrollado
de manera participativa de forma tal que se ha concertado entre actores
institucionales, gobiernos locales y la propia población, y se han priorizado
éstos para su atención, en el seno de planes municipales de salud y de los
planes de salud de las Areas. Por tanto, la vigilancia de la salud ha sido la
vigilancia de los problemas de salud identificados, priorizados y bajo
intervención, por los niveles locales, municipios y Areas de Salud.
La importancia
metodológica de trabajar con problemas de salud radica en que varios daños
pueden tener una misma red explicativa causal; de tal forma, las diarreas, la
desnutrición e infecciones respiratorias agudas tienen un mismo trasfondo de
pobreza y necesidades básicas insatisfechas (educación, alimentos, vivienda,
analfabetismo, agua y saneamiento) que constituyen un nudo crítico para la
explicación del daño y para la intervención intersectorial. La otra
connotación operacional de trabajar con problemas de salud y nudos críticos es
que soslaya la tradicional visión programática de enfoque de daños y riesgos
y, sobre todo, facilita el diálogo, negociación y concertación con otros actores sociales que no tienen el
sesgo institucional de los programas de salud. Por sesgo institucional de los
programas de salud, nos referimos a la visión tecnocrática de los especialistas
en ciencias de la salud y afines, que han organizado las intervenciones y la
prestación de servicios de acuerdo a una cultura institucional de organización
de la acción alrededor de las prácticas, habilidades, destrezas y conocimientos
relativos a determinadas áreas del conocimiento académico de las ciencias de
la salud, haciendo caso omiso o jerarquizando a otros conocimientos, prácticas
y habilidades procedentes de otras ciencias o de la propia cultura y saber
popular.
Como los problemas de salud se han definido por los actores fundamentales
del nivel local y se ha negociado con las autoridades de salud para las
intervenciones cogestionarias, la vigilancia de la salud centrada en el proceso
y los resultados de las mismas para la resolución de los problemas de salud
identificados, es un ejercicio no solamente técnico, sino, esencialmente,
político. De tal forma, la vigilancia de la salud está ligada internamente con
la petición y rendición de cuentas.
Una importancia metodológica fundamental de trabajar con problemas de
salud y nudos críticos ha estado en relación con la definición de estrategias
de intervención locales. El problema de salud tiene que ser el articulador de
las acciones de tal manera que los conceptos de niveles de atención y escalones
de complejidad adquieran una nueva dimensión. No es la lógica tecnocrática ni
las economías de escala de las redes de servicios quienes deben determinar la
disposición de los recursos, sino las necesidades emergentes de los problemas
de salud, de manera tal que ante ellos, el especialista del hospital debe
integrarse en estrategias que no son de establecimientos sino de un continuo de
atención progresiva de la salud que se inicia en la comunidad y concluye con
la solución del problema. Las estrategias, a su vez, no son privativas de
determinadas instituciones, sino del
proceso de producción social de salud.
El
proceso nacional de acceso ha significado la reconciliación dialéctica de la
lógica de la democracia, que pone el énfasis en la descentralización y el
desarrollo local con amplia participación social, y la lógica habitual de los
servicios de salud, que ha puesto el énfasis en la frecuencia de las
enfermedades, las economías de escala y la organización regionalizada de
servicios mediante escalones y niveles de complejidad.
El proceso de negociación, concertación y adopción de compromisos
entre la Secretaría de Salud y los gobiernos locales y la sociedad civil,
reflejada en los planes municipales de salud, es una síntesis de dos
dimensiones que para muchos parecían irreconciliables: la participación social
más plena y la adopción de responsabilidades locales con la salud de la
población, y la integridad de la red local de servicios de salud, en el
entendido que muchos problemas de salud requieren de un concurso concertado de
varias municipalidades; asimismo, múltiples problemas de salud requieren del
concurso del gobierno central, representado por el Ministerio de Salud y otras
Secretarías de Estado.
La síntesis y reconciliación dialéctica entre la lógica de la democracia
y la de la epidemiología tienen repercusiones metodológicas importantes para la
vigilancia de la salud, que debe dar cuenta de las tres dimensiones del proceso
de desarrollo local de la salud: política, técnica e ideológica. Ello es una
diferencia de fondo con la vigilancia epidemiológica que privilegia la visión
técnica de los problemas de salud.
Del
proceso nacional de acceso y de los desarrollos conceptuales previos se
extraen varias conclusiones de carácter operacional para la vigilancia de la
salud:
·
la vigilancia de la salud tiene que involucrar
a todos los actores que participan en los procesos de producción social de la
salud: por tanto, los mecanismos organizativos locales, a nivel municipal y de
Area de Salud deben asegurar la presencia de todos;
·
la vigilancia de la salud es el monitoreo y
evaluación de los problemas de salud identificados e intervenidos: ello
significa, la revisión permanente de los compromisos que se han adoptado para
su solución y del impacto obtenido por las estrategias de intervención
utilizadas. Esto también tiene implicaciones operativas para los equipos de
conducción y gerencia de las Areas de Salud y locales;
·
los compromisos establecidos mediante la
negociación de actores tienen que ser concretos y medibles: los convenios,
acuerdos y contratos deben establecer fechas, responsables, indicadores de
cumplimiento y mecanismos de verificación;
·
la participación social tiene que darse en
todos los momentos de la vigilancia de la salud: los cabildos abiertos u otras
formas o modalidades de consulta periódica y las comisiones populares de salud
(Comisiones sectoriales, patronatos y otras formas organizativas adscritas a
los Consejos de Desarrollo Municipal) deben fortalecerse;
·
la información necesaria es aquella que es
relevante a los problemas de salud que se abordan, así como a las estrategias
de intervención correspondientes:
deben revisarse los sistemas de información vigentes y adecuarlos a las
necesidades de la toma de decisión y al control social de la gestión;
·
la petición y rendición de cuentas tienen que
sistematizarse: las reuniones entre instancias administrativas tienen que
transformar sus agendas de discusión en función de la vigilancia de la salud.
Los problemas de salud y los acuerdos, compromisos o convenios son los temas
sustantivos sobre los cuales se debe ejercer vigilancia;
·
la vigilancia epidemiológica es parte
importante de la vigilancia de la salud: la dimensión técnica de la vigilancia
de los problemas de salud no puede ser descuidada. Los establecimientos de
salud deben reforzar su capacidad de identificar daños y riesgos, así como los
factores determinantes y las brechas entre grupos sociales. Ello tiene que ver
con la equidad y eficacia de las acciones;
·
la vigilancia del rendimiento o productividad
de los recursos sociales: es una indispensable dimensión de la gerencia local
que educa a los servicios de salud, pero además capacita al personal
comunitario y al resto de los actores en la necesidad de encontrar la
eficiencia social y en el aprovechamiento óptimos de los recursos para las acciones
de salud;
·
la movilización de recursos: esta dimensión
es descuidada en la vigilancia de los procesos locales. Los recursos siempre
son finitos frente a las necesidades ilimitadas de la población y la producción
social de la salud tiene que ser conducida y gerenciada en esas circunstancias;
·
las perspectivas de largo, mediano y corto
plazo: la conducción y gerencia local no puede descuidar estas diferentes
perspectivas para no caer en la tentación del “inmediatismo”, que impide
aprovechar las coyunturas, fortalezas y oportunidades o desatiende peligrosamente
las amenazas, debilidades y riesgos que aparecen en todo proceso de desarrollo
local;
·
lo global y lo local: la vigilancia de la
salud no puede desentenderse de estas dos dimensiones sin perder la
direccionalidad de los procesos de desarrollo local. Lo local existe
inevitablemente en una perspectiva global, sin la cual los procesos de
desarrollo locales pueden quedar reducidos a soluciones pobres en los niveles
locales de menores recursos.
La
sistematización de la vigilancia de la salud en las Areas y municipios implica
un ejercicio de definición de instrumentos, variables e indicadores que
permitan evaluar los procesos locales con las concepciones anteriormente expresadas.
Este esfuerzo implica la vinculación de la teoría con la práctica, el diálogo y
la cooperación transdisciplinaria e interinstitucional, las aproximaciones
sucesivas y el ensayo y error controlado y explicado.
En este campo no ha existido un gran avance en las experiencias
internacionales. Los paradigmas de trabajo disciplinario han limitado la
posibilidad de encontrar indicadores novedosos que permitan vigilar la salud
desde una perspectiva de la Nueva Salud Pública. En el trabajo de O Niell y
Cardinal (2) se avanzan algunos criterios acerca del seguimiento y evaluación
de ciudades y municipios saludables.
Según estos autores, la evaluación de estos procesos, lo cual es totalmente
congruente con la vigilancia de la salud a nivel local, municipal y de Area,
debe basarse en:
·
estudios de factores determinantes,
·
indicadores de salud física, social y de
salud pública,
·
estudios de mortalidad y morbilidad de la
población.
Obviamente que la vigilancia de la salud nos enfrenta con desafíos epistemológicos,
metodológicos y operacionales de gran magnitud, algunos de los cuales no se
abordan en la taxonomía señalada anteriormente, ni en las variables e
indicadores que señalan los autores. Los procesos de vigilancia y de evaluación
de la salud y de las acciones de salud han estado asentados en la cultura
institucional de los proveedores de
servicios y muy poco en la visión de
los sujetos sociales y las necesidades de la población. Aún cuando se
trata de evaluar necesidades de salud de la población, la mayor experiencia
existe en las necesidades técnicamente definidas (9) entendiéndose por ello la
visión normativa de carácter médico-biológica, epidemiológica, administrativa o
estadística de los daños, riesgos y enfermedades o desviaciones de la salud.
La experiencia hondureña en la vigilancia de la salud es incipiente.
Como se expresa por otros autores (2), el proceso de desarrollo concertado
local avanza más rápidamente que lo que sistematizan los procesos de
evaluación cualitativa y cuantitativa de los mismos, aún más cuando estos
procesos cambian las bases y los paradigmas sobre los cuales se asentaba el
desarrollo local de la salud.
Los instrumentos, insuficientes aún, que se han utilizado son:
·
el análisis de situación de salud según
condiciones de vida de la población, buscando las brechas y los grupos humanos
más postergados, desagregándolo por municipios y, en algunos casos, por aldeas
y comunidades;
·
la vigilancia epidemiológica de la salud
ambiental, que mediante los índices de calidad ambiental se ha aplicado a la
mayoría de los municipios del país y ha permitido priorizar acciones;
·
el seguimiento y evaluación de los
compromisos con los gobiernos locales y otros actores de la sociedad civil,
mediante las reuniones periódicas entre la Secretaría de Salud y los Alcaldes
Municipales;
·
la petición y rendición de cuentas periódicas
entre instancias de la Secretaría de Salud y de ésta con otras instituciones;
·
la evaluación cuatrimestral de planes de
salud de las Areas de Salud, formulados sobre la base de problemas de salud y
no de programas institucionales;
·
la vigilancia epidemiológica de daños y
riesgos más prevalentes o grupos más vulnerables, ajustada a las necesidades locales;
·
el monitoreo de intereses locales diversos y
de la motivación del resto de los actores no técnicos involucrados en el
proceso;
·
El análisis de la oferta y la demanda de
servicios de salud, realizado en algunos niveles locales para la definición de
procedencia de pacientes y estratos socioeconómicos de los mismos, que en todas
las Areas de Salud, ha permitido conocer coberturas de inmunizaciones y
priorizar acciones sobre las más postergadas;
·
la investigación acción participativa local,
para la definición de problemas de salud, priorización de los mismos y selección
de alternativas intersectoriales de intervención.
La
definición instrumental de la vigilancia de la salud en las Areas de Salud es
aún muy imperfecta. Se han estado realizando esfuerzos por mejorar los sistemas
de información locales de la institución y para utilizar la información
procedente de otros sectores del desarrollo local, tales como el sistema de
información geográfico de la Secretaría de Cooperación Externa, que tiene una
base de datos sobre las necesidades básicas insatisfechas de la población por
municipios del país.
Asimismo se han realizado
labores para incrementar la capacidad de conducción y gerencia descentralizada
de las Areas de Salud y niveles locales, que permitan el mejoramiento de la
capacidad de toma de decisiones y de la negociación local de los procesos de
promoción y protección de la salud. La dimensión instrumental de la vigilancia
de la salud está aún menos desarrollada en la evaluación de las dimensiones
globales del sistema, tales como la regulación sanitaria, desarrollo
tecnológico, desarrollo de recursos humanos, inversiones, movilización de
recursos y financiamiento y economía de la salud, evaluación de escenarios y
otros de importancia para la legitimidad del carácter rector de la Secretaría
de Salud y para la conducción política y técnica del desarrollo nacional de la
saludu
REFERENCIAS
1. Plaut R.. Reflexiones sobre el análisis de la situación de salud, la monitoría de las condiciones de vida y la vigilancia epidemiológica en las redes regionales de servicios de salud. Honduras: Ministerio de Salud Pública, Organización Panamericana de la Salud; noviembre de 1993.
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