Régimen Subsidiado de Salud:
Evolución y
Problemática
VICENTE
HERRERA TELLO
Se examinan las problemáticas y distorsiones que se han generado en el
proceso de implantación del régimen subsidiado de salud, atendiendo los
aspectos conceptuales, la focalización y distribución de subsidios, afiliación,
aseguramiento, contratación, financiamiento, control y vigilancia, y la descentralización.
Algunas consecuencias serían la persistencia de las características del
sistema anterior y la insuficiente cobertura.
Palabras Claves: Seguridad social en salud, régimen subsidiado,
proceso.
Subsidized health regime: evolution and problems
The problems and distortions which have been generated during the
process of establishing a subsidized health regime are examined in regard to
fundamental aspects, focalization and distribution of subsidies, affiliation,
insurance, contract making, financial aspects, surveillance and control, and
decentralization. Some consequences could be the persistence of characteristics
of the previous system and insufficient coverage.
Key Words: Social security in health, subsidized regime, process
A
partir de 1990 se han dado en Colombia una serie de reformas y ajustes al
sistema de salud. Con las Leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 se orientaron los
esfuerzos gubernamentales y sectoriales a desarrollar la estrategia de Atención Primaria, a la
organización del sistema por niveles de atención y a asignar competencias y
recursos de salud entre los niveles territoriales del país. En 1993, con la
expedición de la Ley 100 se constituyó el Sistema General de Seguridad Social
en Salud - SGSSS. En este Sistema se adoptó como eje organizacional y
funcional el modelo de aseguramiento en salud, se introdujo un nuevo actor, las
Empresas Promotoras de Salud – EPS o entes aseguradores y dos regímenes: el
Contributivo para la población asalariada o con capacidad de pago y el régimen
subsidiado – RS, para la población pobre. En el RS se orientaron los recursos
y servicios de salud bajo el esquema de subsidios a la demanda y la afiliación
de la población a administradoras de régimen subsidiado de salud- ARS.
En
los cinco años de vigencia de la Ley 100 de 1993 y de la implantación del
SGSSS, es evidente que el régimen subsidiado ha contribuido a incrementar la
cobertura de la seguridad social en especial de grupos poblacionales de escasos
recursos, facilitando el acceso a servicios de salud e incentivando el
incremento de las finanzas del sector. Las estadísticas indican lo siguiente:
el grado de afiliación de la población a la seguridad social, ha pasado del 24
% en 1993 al 61 % en 1998; 40,2 % del total pertenece al régimen contributivo
correspondiente a una población de 16,4 millones y el 20,8 % pertenece al
régimen subsidiado, correspondiente a una población de 8,5 millones y equivalente
al 57 % de la población con necesidades básicas insatisfechas-NBI; la inversión
pública en subsidios pasó de representar 1,36 % del PIB en 1993 a 2,46 % del
PIB en 1997 y ascendió a 1,1 billón de pesos en 1998. El gasto total en salud
en cifras promedio llegó aproximadamente a un 10 % del PIB.
Si
bien estas cifras son logros sustanciales en el desarrollo del SGSSS, se han
presentado una serie de fenómenos que dan origen a expresiones de
insatisfacción y conflicto entre actores y ponen en evidencia la crisis del
sector salud y la salud pública. En otra publicación (1) se examinan de manera
amplia los fenómenos y consecuencias derivadas de la implantación de la Ley
100. En este ensayo se examinan procesos, logros, problemas y consecuencias
del régimen subsidiado. Para tal fin se consideran los siguientes períodos
históricos del régimen subsidiado: despegue o período D, comprendido entre la expedición de la Ley 100 (Diciembre de 19993) y Agosto de 1994, caracterizado por la
copiosa expedición de Decretos reglamentarios y la adecuación del Ministerio de
Salud; el período T o de Transición, comprendido entre el inicio del gobierno
Samper y la terminación de la transición del régimen subsidiado, caracterizado
como una época de ilusión financiera por el manejo directo de los recursos;
el período F o de Formalización de la
afiliación de población beneficiaria del subsidio a las Administradoras del
Régimen Subsidiado-ARS (Julio de 1996-Marzo de 1998) en el cual se
suscribieron los primeros contratos con las ARS y se dio una voluminosa afiliación.
El período A o de Ajuste que correspondió al primer año del régimen
subsidiado y la aplicación de ajustes (Abril de 1998 - Marzo de 1999),
especialmente en el gobierno de Pastrana.
ASPECTOS
CONCEPTUALES DEL REGIMEN SUBSIDIADO
En
el período D se interpretó el RS como un mecanismo estratégico para que la
población pobre accediese a un plan integral de salud y para alcanzar el
objetivo de universalidad. Esta concepción se distorsionó en el período T al
adecuar el RS como una modalidad de
asignación de beneficiarios a la red pública de servicios y de manejo de los
subsidios a través de las EPS-transitorias. En el período F se configuró el RS
como un régimen diferencial para pobres y se establecieron entes afiliadores
diferenciales o ARS y se situó al usuario como un agente pasivo. Esta
concepción se mantuvo en el período A, a pesar de los ajustes y correctivos reglamentarios del gobierno nacional.
Esto ha terminado por configurar al RS como un programa diferencial y discriminatorio
de acceso a servicios mediante la asignación de subsidios, sin adaptación
cultural ni práctica del modelo de aseguramiento y en donde el usuario ha sido
desplazado por los intereses de rentabilidad económica y por la política de
los demás actores.
FOCALIZACION
DE LOS SUBSIDIOS DE SALUD
En
el período D se concibió la focalización como proceso de asignación del gasto
social hacia los grupos más pobres, según el ingreso. En el período T se dilató
el proceso y las autoridades territoriales de salud le restaron importancia a
la focalización. Se adoptó como instrumento de focalización el Sistema de
Identificación de Beneficiarios-SISBEN, instrumento que define de manera
inapropiada la situación de ingresos de las familias. En el período F se dio un
incipiente desarrollo en la aplicación del SISBEN y el propio sector de salud
se vio obligado a asumir la paternidad,
desarrollo y financiación del mismo. El SISBEN ligado al RS adquirió
importancia técnica y política a tal punto que se interpretaron y asumieron los
términos como similares, confusión que permanece hasta nuestros días. En el
período F una gran proporción de beneficiarios entraron como afiliados o fueron
presentados por las autoridades locales y las ARS sin SISBEN o con una
inadecuada aplicación de la encuesta, fenómeno ocasionado por el desarrollo
vertiginoso de la afiliación y las limitaciones financieras y técnicas de los municipios para aplicar el
instrumento. En el período A, dadas las limitaciones para ampliar coberturas
del RS y la demanda por subsidios que generó la "sisbenización" se
desaceleró el proceso de afiliación.
Si al anterior fenómeno se le agrega la utilización politiquera y
clientelista del SISBEN en algunos territorios, podría explicarse el hecho de
que el 50 % de los subsidiados actuales pertenezcan a grupos no pobres de
población. Conclusión similar se obtiene al analizar la Encuesta de Calidad de
Vida practicada por el DANE en 1997 que
permite inferir que al menos 4 millones de subsidiados tienen ingresos
económicos que los cataloga como población
no pobre. Si se considera que otro porcentaje importante de subsidios
distribuidos corresponde a población inexistente o con múltiple afiliación
(entre un 8 y 15 %), la resultante de eficacia en la focalización es
supremamente crítica. La corrección de este inmenso defecto implica un alto
costo económico, social y político para el Estado y las autoridades en salud,
sobre todo porque los limites entre población pobre y no pobre son difusos y
variables.
DISTRIBUCION DE SUBSIDIOS
En
los períodos D y T se reportaron un total de 4,7 millones de subsidios a la
demanda distribuidos en el país. Esta cifra es controvertida por diversos
actores en el período F (2). Entre los años 1996 a 1998 el Ministerio de Salud
y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS, señalaron en los
respectivos informes a las Comisiones VII del Congreso de la República contar
con 5,98 millones de subsidios asignados en 1996, 7,02 millones en 1997 y 8,52
millones en 1998.
El período de mayor incremento de subsidios asignados fue el F, dado
que en este tuvieron lugar varias ampliaciones de cupos de cobertura,
financiados con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA y con
contrapartidas de recursos de los entes territoriales. En el período A la
distribución más significativa tuvo lugar al finalizar el gobierno Samper,
ampliándose la cobertura en 600 000 nuevos cupos.
La distribución de subsidios, en especial de recursos de cofinanciación
del FOSYGA por regiones y Departamentos, no ha estado acompañada de criterios
de equidad, destinándose mayores recursos a Departamentos y municipios con
mayor capacidad financiera o por la gestión e influencia ante el MINSALUD o el
CNSSS. Esto llevaría a concluir que el FOSYGA, que pudo ser instrumento
inductor de equidad territorial no ha cumplido con tal función. Esta
problemática en la equidad territorial
fue más evidente en el período F y se trató de corregir en el período A
al adoptar como criterio de distribución del FOSYGA el porcentaje de cobertura
especifica según población NBI y el rezago del municipio con respecto al
promedio de cobertura nacional, sin que se lograse efectos positivos.
AFILIACION
DE BENEFICIARIOS
La
afiliación implica inscribir, carnetizar, informar y formar al usuario sobre
los derechos y deberes adquiridos como afiliado; estos aspectos no tuvieron
mayor aplicación en el período T y son aún difusos en el período F. En el
período F se registró la afiliación de
7,1 millones de habitantes como resultante de la suscripción de
contratos de régimen subsidiado entre las ARS y los entes territoriales. Sin
embargo, con base en análisis de interventorías, el autor considera que las
cifras de afiliación efectiva pudieron estar entre un 40 % y un 60 % de lo reportado.
En el período A, en medio de la campaña política y luego en el empalme de
gobiernos, se presentó la controversia en las cifras sobre afiliados. La
problemática en la identificación, inscripción, traslados, contratación y
prestación de servicios es ajustada mediante procesos de reglamentación, evidenciándose resultados positivos; cosa que no ocurre en la misma magnitud con
el proceso de libre elección y traslado entre ARS, dadas las barreras, la tramitología
y lo complejo del procedimiento. En el período A se termina informando una
cifra de 8,5 millones de subsidios
asignados, sin que se pueda definir con
precisión la población efectivamente afiliada, que puede corresponder a un 50
o 70 % del total reportado, dependiendo del rigor en los procesos de
seguimiento e interventoría que los municipios practiquen a los contratos con
las ARS.
Teniendo en cuenta la problemática existente en la identificación de
beneficiarios, las cifras reportadas a lo largo de los cinco años como
población afiliada deben interpretarse
mas como subsidios asignados o distribuidos en los territorios del país. El
régimen subsidiado pudiera estar siendo efectivo y objetivo en solo un 35 %
dado que solo la mitad de los afiliados
reales son pobres en términos de ingresos económicos. Si se incluye el
porcentaje de múltiple afiliación que oscila en un 10 % la cifra resultante es
preocupante.
ASEGURAMIENTO
EN SALUD
La
condición esencial para definir aseguramiento, es la materialización de la
afiliación del beneficiario mediante la relación asegurado ente asegurador y el
acceso a los servicios cubiertos por la póliza; por ello, en los períodos D y T
no es posible hablar de aseguramiento. En los períodos F y A, los procesos
anteriormente descritos convirtieron al usuario en un agente pasivo y se
distorsionó el régimen subsidiado como mecanismo de aseguramiento en salud de
grupos poblacionales pobres. Por esto, aunque las cifras sobre aseguramiento
pudieran corresponder a las de afiliación efectiva, en las encuestas de
satisfacción o conocimientos los usuarios no se reconocen como asegurados o desconocen
las funciones y obligaciones de su ARS. En Bogotá se demostró en 1998 (3), que
el 78 % de la población no sabía ni respondía sobre conocimientos acerca de las
ARS y un 18,6 % tenía conocimientos incorrectos; en conclusión solo un 4 %
conocía sobre el régimen subsidiado y las ARS. Esta cifra es supremamente
preocupante ya que es en Bogotá donde la población, independientemente de su nivel
de pobreza, tiene mayores posibilidades de recibir información y donde la
Secretaría de Salud ha hecho importantes esfuerzos técnicos y económicos para
que los diferentes actores del régimen subsidiado cumplan con el rol asignado.
Resultados similares se derivan de estudios realizados con población afiliada
en otras regiones, incluyendo la evaluación practicada en 1998 a Empresas
Solidarias de Salud y los estudios adelantados por el Programa de Apoyo a la
Reforma del Ministerio de Salud.
El actual Plan Nacional de
Desarrollo apunta a mantener el carácter diferencial entre el régimen
subsidiado y el contributivo, al conservar la categoría diferencial entre los
entes aseguradores y al aplazar más allá del año 2001 la nivelación entre los
dos planes obligatorios de salud, como lo establecía la Ley 100 de 1993.
EVOLUCION
DEL POS-S
El
primer plan de salud para población pobre fue el prestado en el período D por
las Empresas Solidarias de Salud-ESS, y en un alto porcentaje correspondió a
servicios de primer nivel de atención; este plan obligatorio de salud del
régimen subsidiado-POS-S se mantendría sin
variaciones en el período T. El período F arrancó con un POS-S ajustado
mediante los Acuerdos 23 y 49 del CNSSS, incorporando atenciones del segundo y
tercer nivel para las madres y niños, y atención de alto costo. Finalizando el
período F el POS-S fue reformulado mediante los Acuerdos 72 y 74 del CNSSS,
que precisaron actividades del primer nivel e incorporaron patologías y
especialidades de los segundo y tercer niveles de atención. La ampliación del
POS-S, dadas las limitaciones estadísticas sobre el comportamiento del plan, se
sustentó en la demanda sentida y la necesidad de generar retorno de recursos
a la red hospitalaria. Igualmente en este período, se hizo exigible el gasto
de un 80 % de la Unidad de Pago por Capitación-UPC en servicios de salud.
Al finalizar el período se definió el mantenimiento del POS-S sin
incremento de la UPC y sin mayores protestas por parte de las ARS. Los
componentes de promoción y prevención del POS-S fueron precisados a lo largo
de los períodos y en el período F se le definió un porcentaje de la UPC, para
su financiación; los logros obtenidos son difusos y el activismo de las ARS
produjo pocos y costosos resultados. El período A finalizó con signos de crisis
en salud pública cuyas causas son la dispersión de responsabilidades y la poca
efectividad de las ARS en el manejo de acciones colectivas.
El POS-S resultante a lo largo
de los cinco años no ha dado respuesta
a las necesidades esenciales en aseguramiento de servicios de salud de la
población, ni se ha garantizado su prestación por las ARS. Entre el POS-S
reglamentado y el POS-S garantizado y prestado existe una importante
diferencia, la cual se acrecienta en regiones que no cuentan con desarrollo de
la red de servicios o donde la población supuestamente asegurada carece de los
medios para demandar su prestación. Si bien está reglamentado un porcentaje
mínimo de la UPC para gastos en servicios de salud, correspondiente al 70 % en
1998 y 75 % en 1999, más el 10 % destinado a promoción y prevención; en demanda
real de servicios se siguen dando frecuencias de utilización bajas y patrones
muy irregulares entre las ARS de un mismo municipio para poblaciones
similares. El estudio adelantado por el Ministerio de Salud en 1999, para
definir el mantenimiento de la UPC del régimen subsidiado demuestra que el
gasto de las ARS en 1998 no sobrepaso el 72 %. Este hallazgo llevaría a
concluir que el costo de la intermediación es además de alto, poco efectivo,
conclusión que no ha sido rebatida en estudios practicados por las mismas ARS.
La entrada al plan por el primer nivel de atención antes que resolver
los problemas de salud se está convirtiendo en una barrera de contención de
costos o de doble efecto: freno de la demanda hacia otros niveles cuando la red
es de las ARS o de inducción de demanda cuando la red no es propia. Los
programas de promoción y prevención no han sido asumidos con el suficiente
rigor y reflejan activismo de las ARS
con poca o nula articulación con las políticas, programas y metas de salud publica a escala
territorial; este fenómeno se complica cuando se presentan choques entre los
entes territoriales y las ARS a propósito de las acciones de salud pública
colectiva, contempladas tanto en el Plan de Atención Básica-PAB como en el
POS-S, choques que en algunos territorios terminan en omisión de acciones o
debilitamiento y sobrecosto en las mismas.
Para superar estas distorsiones sería necesario revisar las barreras
de acceso con miras a configurar un POS-S necesario y posible para una
población en una región, en términos de cubrimiento de riesgos y de garantía de
prestación por el ente asegurador. De otra parte, el abordaje de la problemática
en salud pública colectiva indudablemente requiere de reintegrar esta
responsabilidad a los entes de dirección de salud del nivel territorial.
DESARROLLO
DE LAS ARS
La
Ley 100/93 no estableció categoría diferente para los entes responsables de
asegurar la población subsidiada en el SGSSS y así pareciera estar concebido el
Decreto 1485 / 94, pero en poco tiempo se configuró las ARS como entes
diferentes, en comportamiento y garantías, enfatizando su papel de
intermediarios-administradores más que su papel de aseguradoras.
El período D inició con 154 Empresas Solidarias impulsadas por el
Ministerio de Salud a un costo cercano a los 60 mil millones de pesos,
posibilitándoseles en el período T operar como ARS experimentales,
conjuntamente con 31 EPS-transitorias.
El período F se inició con la aplicación del decreto 2357/95 que precisó las
exigencias para administrar los subsidios y apuntó a incrementar la oferta y
presencia de las ARS en todo el país. El país quedó cubierto con 229 ARS: 161 ESS,
49 Cajas y 19 EPS. En el período A las exigencias en organización y las
garantías no tuvieron mayores ajustes; el número de ARS tipo Cajas o EPS se
mantuvieron relativamente constantes, mientras se incrementaron en un 50 % las
ARS tipo ESS, fenómeno que estuvo asociado con las utilidades que genera la
administración de subsidios y la falta de regulación en la materia.
Al crecimiento del numero de ARS fue desordenado y condujo a una
oferta desproporcionada en municipios con bajas coberturas: El análisis de las
coberturas por municipios, excluyendo los municipios capitales, demuestra que
en 1998 en promedio el número de
afiliados por municipio oscilaba entre 4 000 y 7 000 y en promedio existían
entre 3 y 5 ARS por municipio, de las
cuales una manejaba el 60 % de la afiliación, existiendo ARS que no contaban
con más de 100 afiliados. Esto se acompañó de fenómenos de competencia
desleal, crisis financieras evidenciadas en las grandes ARS y conflictos de las
ARS con las autoridades locales, IPS y
Direcciones de Salud.
Este fenómeno de proliferación de entes especiales y diferenciales
para el aseguramiento de los afiliados al RS ha generado incertidumbre en el
Sistema en cuanto a garantías, y en algunos territorios han terminado
convirtiéndose en factor de conflicto entre los actores del Sistema. El
carácter diferencial entre los entes
aseguradores del RS y el Régimen Contributivo, es observable hasta en las EPS
que actúan en ambos regímenes, a tal punto que adoptan una doble personalidad
institucional.
En cuanto a las ARS de carácter comunitario o ESS, algunos estudios
practicados en 1998 y la problemática actual, demuestran que en muchas de ellas
se ha distorsionado su carácter y objeto, convirtiéndose en entes que no son
de propiedad de los beneficiarios del subsidio, que no orientan su gestión con
énfasis en lo social y la salud de los afiliados, que no evidencian desarrollo
organizacional y empresarial, o que han perdido su pertenencia territorial.
Sin embargo, subsisten Empresas Solidarias que han logrado exactamente
lo contrario y han obtenido resultados adecuados y eficientes, compromiso
local en salud y rescate del usuario
como actor activo y protagónico. Aproximadamente 30 % de las ESS existentes en
el país y que cuentan con 8 000 a 40000 afiliados y cubren entre 2 y 10 municipios
de una misma región, tienen un desempeño cercano al modelo de aseguradoras
comunitarias para el desarrollo en salud local, logro alcanzado a pesar de los
factores adversos que ha tenido la implantación del RS. Estos logros no han
estado presentes en las grandes ARS algunas de las cuales han hecho evidente su
crisis y fracaso como administradores del subsidio.
Los resultados evidenciados en las ARS de tipo comunitario y pertenencia
regional pondría en cuestionamiento lo planteado en el Plan Nacional de
Desarrollo 1999-2002, en cuanto a agrupar las ARS o centrar la exigencia de
garantías en torno al tamaño o respaldo financiero, lo cual podría llevar a la
constitución de monopolios en el aseguramiento en salud, a coartar los procesos de construcción de la salud
desde lo local y en últimas a menguar aún más el débil papel del usuario.
Además, el obligar a un proceso de agrupación en empresas solidarias en proceso
de desarrollo podría originar serios conflictos entre comunidades regionales
por el poder en el ente resultante o propiciar que un grupo minoritario de
avivatos se apropie de un capital que
pertenece a las comunidades dueñas de estas empresas (Ley 100/93 art. 216). En
el Plan Nacional de Desarrollo “Cambio para Construir la Paz” está claramente
presente la intención de mantener a los entes afiliadores del RS en su papel de
intermediarios o administradores de recursos y no reconocerles su papel como
agentes aseguradores en salud.
EL
PROCESO DE LAS IPS
En
la Ley 100 de 1993 aparece dentro de los fundamentos del servicio público en
salud no solo la libre escogencia de EPS, sino también de IPS; igualmente, la Ley posibilitó que las EPS pudieran
prestar los servicios de salud a través de instituciones propias o contratadas,
preceptos que terminaron siendo adoptados como contrarios. En el período D no
se reglamentó la operatividad de estos preceptos. En el período T se instituyó
el aseguramiento desde las Direcciones Departamentales de Salud en calidad de
EPS transitorias con lo que la población “afiliada” quedó supeditada a obtener
los servicios a través de la red pública de servicios y se truncó la libre
elección tanto de IPS como EPS. Pero, los resultados financieros fueron
atractivos para ambos actores al punto de crear una ilusión financiera
transitoria con los recursos del subsidio a la demanda.
Cuando entraron en operación las ARS, tanto las direcciones territoriales
de salud como las IPS publicas trataron de mantener la utilidad financiera
derivada de la administración de los subsidios e incidieron directamente para
mantener la contratación por capitación entre las ARS y las IPS. Esto le permitió a la red publica asegurar entre un
35 % y 50 % de la UPC a cambio de comprometerse con la prestación de una
fracción del POS-S a los afiliados. Este procedimiento se mantuvo en el período
A aún cuando en un menor nivel, pues algunas ARS ejercieron resistencia ante el
ente territorial y defendieron la contratación con las IPS por medio del pago
por servicio prestado. Estos fenómenos prácticamente convirtieron en ilusión el
precepto de libre elección de las IPS y desincentivaron el crecimiento de la
oferta por servicios, objetivo esperado por la Ley 100 de 1993.
Aunque no hay estudios técnicos sobre crecimiento de la oferta de
servicios de salud, el análisis empírico permitiría inferir que la oferta de
servicios de mediana y alta complejidad
en el RS se ha mantenido rígida a lo largo de los cinco años; es más, la
situación de crisis hospitalaria entre 1998 y 1999 daría lugar a pensar que
existe un decrecimiento de la oferta. Los servicios de baja complejidad del
POS-S en una gran proporción de municipios colombianos deben ser garantizados
con la red de puestos, centros de salud y hospitales locales, red que no se ha
incrementado en gran parte del país. En algunos municipios Empresas Solidarias
de Salud se han arriesgado al montaje de IPS o a la prestación directa de
acciones de promoción y prevención, generando competencia y conflicto con la
red pública local. Esta red alterna ha sido señalada por los contradictores
como IPS “de garaje”. No se conocen estudios comparativos entre los dos tipos
de IPS, pero lo cierto es que en algunos municipios las encuestas de
satisfacción llevarían a pensar que la población prefiere a las últimas. De
otra parte, el grado de resolución del POS-S se ha debilitado y el desarrollo
del Sistema de Garantía de Calidad es aún incipiente así como el proceso de
auditoría en salud. O sea, la reglamentación sobre las IPS, expedida en 1997,
ha tenido escaso desarrollo.
PROCESO
DE CONTRATACION
En
los período D y T se suscribieron convenios para la puesta en marcha de las
Empresas Solidarias de Salud. Los entes territoriales ejecutaron los recursos
del subsidio mediante convenios a través de las EPS-transitorias. En el período
F se operacionalizó la contratación del RS mediante la suscripción de contratos
entre entes territoriales y las ARS, y
se reglamentó parcialmente la Ley 100, posibilitando que los entes
territoriales manejaran la contratación en forma diversa, haciendo difusas las
obligaciones tanto del contratista como del contratante y sin mayores
desarrollos del proceso de interventoría.
El período A se inició con la aplicación de actos reglamentarios que
precisaron las obligaciones entre las partes al igual que definieron
procedimientos para el ejercicio de la interventoría y control por parte de los
entes territoriales; este ajuste normativo no se acompañó de mecanismos de
apoyo financiero o de la cualificación técnica del personal de las direcciones
territoriales de salud. Esta deficiencia terminará incidiendo en la poca
dinámica de la interventoría, lo que llevó a que en la liquidación de los
contratos no se contara con el suficiente referente técnico para verificar el
cumplimiento de las ARS en la afiliación y aseguramiento efectivos de la
población. Las distorsiones en la focalización, afiliación y prestación de
servicios han afectado directamente la responsabilidad que tanto el ente territorial
como las ARS adquieren con la suscripción de los contratos de administración de
subsidios, lo que ha generado relaciones perversas entre autoridades
territoriales, administradores y prestadores. Igualmente la imprecisión del
derecho aplicable (público o privado) al proceso de contratación, la
imprecisión de criterios para verificar cumplimiento y las limitantes
financieras y técnicas de los entes contratantes para practicar el seguimiento
e interventoría han hecho que el proceso de contratación tenga un bajo grado
de desarrollo. Estas limitantes han llevado a que la liquidación de los
contratas de períodos anteriores no haya avanzado, ni demostrado la ejecución y
destino de los recursos del subsidio a la demanda.
EL
PROCESO DE FINANCIACION
En
1996 la financiación del RS recayó en mayor proporción en recursos FOSYGA,
fuente que tiende posteriormente a participar en menor grado en los períodos F
y A, a tal punto que se equipara con los aportes que efectúan los entes
territoriales. Los aportes con los recursos de participación municipal,
presentan una tendencia prácticamente estable en los períodos F y A. En
cambio, los recursos de situado fiscal o de transformación de oferta a demanda
tienden a decrecer en el último período, e igual ocurre con los recursos
aportados por las Cajas de Compensación Familiar.
En términos generales, la financiación del régimen subsidiado ha
mostrado un incremento creciente y ha incentivado en los últimos años a los
entes territoriales (Departamento y Municipio) a que comprometan recursos que
mejoren la sostenibilidad financiera y el incremento de coberturas. Este
esfuerzo territorial no ha estado acompañado en la misma medida por el nivel
central con recursos FOSYGA. Estos últimos recursos han dependido en alta
medida del recaudo del punto de solidaridad del régimen contributivo; es más,
este ingreso ha sido mayor al esperado presupuestalmente por el mismo gobierno.
En contraposición el gobierno central ha cumplido parcialmente con el aporte
del presupuesto nacional “paripassu”. Un estudio (4) señala que el aporte del
Presupuesto Nacional al RS disminuyó en un 48 %, dejándose de percibir $ 63
000 millones por este concepto y convirtiendo al gobierno central en el primer
infractor en la aplicación de los recursos de salud, sumada cuenta de la baja
ejecución de la subcuenta de solidaridad del FOSYGA que en 1998 llegó al 76 %.
Recursos del Régimen subsidiado según fuentes (%). 1996-1998
|
Fuentes |
1996 |
1997 |
1998 |
|
FOSYGA |
65,3 |
43,3 |
52,2 |
|
Participaciones
municipales-ICN |
0 |
31,6 |
27,2 |
|
Situado Fiscal |
21,0 |
18,3 |
13,3 |
|
Cajas Compensación |
13,2 |
6,5 |
4,8 |
|
Rentas cedidas |
0 |
0 |
2,2 |
|
TOTAL $ a |
349 438 |
800 818 |
1 099 544 |
a
Millones de pesos del respectivo año.
Fuente: Informes del CNSSS al Congreso de la República
El respaldo financiero que los
entes territoriales han dado al RS al comprometer recursos adicionales,
provenientes de transferencias, ingresos propios y transformación de subsidios
a la oferta, podría verse comprometido si el Gobierno Nacional mantiene la
línea derivada del Plan Nacional de Desarrollo 1999-2002, en cuanto a abordar
la solución al problema del flujo oportuno de los recursos mediante la transferencia
directa a las ARS, desconociendo al nivel territorial; esto no solo traerá
consecuencias financieras, sino que dificultará el ejercicio del control del
RS, dado que la capacidad sancionatoria o de control de un contratante está
ligada a la capacidad de afectar el pago al contratista. Es necesario por lo
tanto identificar el incumplimiento de la autoridad territorial en el desembolso
de los recursos comprometidos y tomar medidas ejemplarizantes a quien incumpla,
más no modificar las competencias territoriales.
Las perspectivas de ampliar coberturas del RS en 1999 son inciertas dada
la inminente caída de las fuentes financieras. La situación fiscal del país,
el recorte del gasto público y el eventual recorte y/o reforma de la Ley 60 de
1993 en el sistema de transferencias territoriales, incidirán directamente en
los aporte municipales y en el situado fiscal de demanda. Detener la aplicación progresiva de la transformación
de subsidios de oferta a demanda (Ley 344) pone en riesgo la sosteniblidad
financiera de las coberturas actuales.
El nivel de desempleo del país, que llega a cifras del 22 % traerá
consecuencias en la afiliación al Régimen Contributivo y por ende en el recaudo
del punto de cotización de solidaridad con que se alimenta el FOSYGA. De su
parte, la reforma y la flexibilización laboral incidirán en el recaudo de los
recursos de las Cajas de Compensación y en la financiación de afiliados al RS
con estas fuentes. La recesión económica y la baja en el consumo incidirá
en el recaudo de las rentas cedidas. En
conclusión, la incertidumbre no es sólo alta para ampliar las coberturas sino también para sostener los niveles
actuales.
A lo anterior se suma la posición difusa del Plan Nacional de Desarrollo
1999-2002 frente a la ampliación de coberturas del RS y el distanciamiento con
respecto a la meta definida en la Ley 100 de 1993 de lograr la universalidad,
igualdad e integralidad en el año 2001.
CONTROL Y VIGILANCIA DEL REGIMEN SUBSIDIADO
Después
de un relativo estancamiento del RS en los períodos D y T, se presentó un
desarrollo vertiginoso en el período F sin que con la misma dinámica se
desarrollaran los mecanismos de control y vigilancia; se depositó confianza
excesiva en el autocontrol, pero el desconocimiento de la normatividad o el
conocimiento de las debilidades del aparato de control hacen que las normas no se acaten ni se desarrollen.
La SUPERSALUD, como principal ente de control, no evidenció en el período F
resultados contundentes frente a los
infractores y sus efectos se hicieron
evidentes sólo en el período A, en especial en el cambio de gobierno, al
suspender la autorización de 12 ARS, sancionar varias decenas y suspender la
afiliación al régimen contributivo de algunas EPS que actúan en ambos
regímenes. La Contraloría, la Procuraduría y la Fiscalía General han mostrado
resultados aún incipientes y de poca magnitud
en relación con la problemática.
Los
entes departamentales y locales tanto de dirección como de control aún no
tienen claras sus competencias en control y vigilancia, no cuentan con el
suficiente apoyo y confianza del nivel central y sus decisiones tienen poca aceptación por los controlados;
algunas terminan siendo desvirtuadas por las instancias superiores. El
ejercicio de la interventoría a los contratos del RS no tiene desarrollo en los
tres primeros períodos, fue objeto de precisiones en el período A pero no
cuenta con mecanismos técnicos y financieros para implementarlo en el país. El
proceso de liquidación de la contratación no demuestra un importante avance,
carece de precisión en cuanto al procedimiento para verificar cumplimiento, no
es aceptado y acatado en su rigor por las partes contratantes y finalizado el período A, aún no indica resultados
que permitan dilucidar el grado de cumplimiento de lo contratado en períodos
anteriores.
En conclusión, hay un rezago importante, tanto en la precisión como en
la aplicación de los mecanismos de control y se ha generado un ambiente
propicio para que se presenten fenómenos de corrupción y perdida de cuantiosos
recursos del sistema.
La solución no necesariamente está en expedir más normas, sino en
simplificar las existentes y hacerlas cumplir; en establecer con precisión
las competencias y obligaciones de cada actor y velar porque se cumpla
con el rol asignado.
Es necesario recobrar la capacidad analítica y técnica del Ministerio
de Salud y el CNSSS para ejercer el liderazgo y regulación del sistema;
igualmente, es necesario fortalecer la Superintendencia Nacional de Salud para
hacer efectiva la inspección, vigilancia y control por medio de mecanismos de
descentralización y desconcentración. A
nivel territorial se requiere fortalecer el papel directivo, técnico y de autoridad de las Direcciones Departamentales y Locales de Salud, e impulsar
y respaldar los procesos de control social.
LA DESCENTRALIZACION
En
el contexto de la descentralización política y fiscal del país, en el período D
se expidieron una serie de reglamentaciones algunas en sintonía con el proceso
de descentralización desencadenado por la Ley 10/90 y la Ley 60/93. En el
período T se dio competencia al nivel Departamental para asumir el proceso de
aseguramiento y manejo de los recursos, ente territorial que para esta época
estaba en proceso de redefinición práctica de las funciones y relaciones con
el nivel municipal. El modelo de EPS transitorias conservó y respetó la
relación entre entes territoriales y red de servicios; además, garantizó el
retorno de los recursos financieros al territorio, aspecto que será conservado
como ilusión o bandera reivindicativa tanto de las direcciones territoriales
de salud como de la red pública, en los períodos sucesivos. En el período F se
alteró la relación las direcciones territoriales de salud y la red prestadora
con la irrupción de las ARS que se centraron en su papel como intermediarios
financieros o como administradoras de subsidios. Este papel no permitió
articularse con las políticas, planes y programas de salud que han trazado los
municipios y Departamentos; es más, se convirtieron en obstáculos para la
orientación de las direcciones de salud.
En gran parte del país las ARS no reconocen al alcalde y secretario de
salud como directores de salud de su territorio, lo cual puede estar dado por
el bajo desarrollo institucional de las direcciones territoriales de salud, por
la imprecisión de las competencias, en especial las de control y vigilancia, y
por que se construyeron relaciones perversas entre la autoridad local y la ARS.
El régimen subsidiado se ha adoptado a nivel local como herramienta
para fortalecer las finanzas o para
generar beneficios clientelistas en favor de la autoridad local al asignar
subsidios o carnets a determinados
grupos de población. El origen de esta distorsión pudiera obedecer a
que el esquema de aseguramiento sobrepasa el ámbito local o no tiene claro su
papel frente al desarrollo de la política local o regional en salud y su
contribución a la consolidación del sistema local de salud. Esto podría
explicar en parte el conflicto entre actores locales y entes afiliadores, y el
problema en el flujo de recursos, o la lucha de los territorios por lograr el
retorno a la red pública de los recursos contratados con las ARS.
Por último, muy pocos municipios cuentan con una efectiva participación
social (5). Los Consejos Municipales de Seguridad Social en Salud, diseñados como
instancia de participación efectiva en la gestión y orientación del Sistema
Local de Seguridad Social en Salud y como instancia de encuentro de actores, y
que por lo tanto serían la expresión institucional de la descentralización,
paradójicamente no han tenido auge ni desarrollo.
ALGUNAS
CONSECUENCIAS
Las distorsiones del aseguramiento en el régimen subsidiado son
indicativas de que los tres subsistemas existentes antes de la Ley 100
(seguridad social, sistema público y privado) persisten y están claramente
diferenciados. El subsistema de seguridad social hoy denominado régimen
contributivo se acerca al modelo de aseguramiento en salud y posibilita el acceso a un POS a través de
una red de servicios pública o privada. Podría decirse que el subsistema
público se ha transformado hoy en el régimen subsidiado y en el régimen de
vinculados, estando el primero caracterizado por asignación de población pobre
a entes afiliadores que ejercen la intermediación entre el subsidio del Estado
y la red de IPS públicas o privadas y el segundo caracterizado por la virtual
asignación de la población no subsidiada a la red pública de servicios. El
subsistema privado de una u otra manera se
mantiene como compensación a las deficiencias de los dos regímenes: en
el régimen contributivo la población de medianos y altos ingresos no
satisfecha con su POS y EPS, se ve obligada a tomar planes complementarios que
le garantizan acceso a la prestación privada en mejores condiciones de
oportunidad, acceso y calidad. En el régimen subsidiado el desconocimiento y
las barreras de acceso han estimulado a la población para que comporte como vinculada.
De otra parte, el anterior sistema de salud lograba, de una manera u
otra, cubrir al 65% de la población, mientras que en este momento estaría amparando al 43% de la población no
afiliada. Esto indicaría un incremento en la proporción de población
desprotegida con respecto a la existente antes de la Ley 100, o indicaría el
agravamiento en las condiciones de acceso a la población no cubierta por la
seguridad social, dada la perdida de poder adquisitivo de las personas de
estratos medios y bajos de población l
REFERENCIAS
1. Herrera VT. Seguridad Social en Salud para Todos: entre la utopía y la realidad; 1999 (En edición).
2. Alvarado E.
El Régimen Subsidiado de Salud. Bogotá: Fundación CREER; 1998.
3. FES, Fundación Santa Fe. Estudio sobre conocimiento de la población general, asociaciones de usuarios y veedores sobre el SGSSS en Santafé de Bogotá;1998.
4.
Jaramillo I. Evaluación del Régimen Subsidiado en Salud. Coyuntura en
1998-1999. Santafé de Bogotá: FESCOL-Fundación Corona;1999 (Documento
mimeográfico).
5. Herrera VT.
Base Social y Gestión Participativa en las ESS. Resultados de la Encuesta a
las ESS. Santafé de Bogotá: MINSALUD;1998.
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