We review the related aspects with pathogenesis, diagnostic, prognostic and treatment, doing emphasis in the last topic which creates controversy about some therapeutic options, the sort of nutritional support, endoscopic retrograde cholangio pancreatography, somatostatin and analogs, immunomodulation and surgical techniques. At the same time we propose an algorithm based on Clinical Practice Guidelines.

Key words: Severe acute pancreatitis, Multiple Organic Dysfunction Syndrome, Endoscopic Retrograde Cholangio pancreatography, Axial Computarized Thomography.

RESUMEN

La fisiopatogenia de la pancreatitis aguda sigue sin ser entendida con exactitud a pesar de los avances en modelos experimentales. El tratamiento continúa siendo primariamente de soporte. La pancreatitis aguda severa constituye la forma más ominosa de presentación de dicha patología, con una mortalidad promedio del 30 %, especificada como muertes tempranas ( primeras dos semanas) debidas a la disfunción orgánica múltiple por liberación de mediadores inflamatorios, y tardías secundarias a infección local y sistémica. Punto clave de la aproximación terapéutica radica en la identificación temprana de necrosis y sobreinfección, dadas sus implicaciones pronósticas.

Se revisan los aspectos relacionados a la fisiopatogenia, diagnóstico, pronóstico y tratamiento; haciendo énfasis en este último tópico donde aún la evidencia es controversial en medidas como el tipo de apoyo nutricional, pancreato-colangiografía endoscópica retrógrada, somatostatina y análogos, inmunomodulación y técnicas quirúrgicas. También se propone un algoritmo de enfoque y manejo basado en Guías de Práctica Clínica.

La pancreatitis aguda tiene dos presentaciones clínicas: leve o severa (1). La severa generalmente está asociada a la presencia de necrosis glandular, la cual incrementa la morbi-mortalidad asociada a la entidad, especialmente si existe sobreinfección (2). Lo anterior implica la importancia de la identificación temprana de la necrosis y las medidas terapéuticas consiguientes: cuidados intensivos y aproximaciones quirúrgicas y no quirúrgicas (3, 4).

La pancreatitis aguda tiene una presentación clínica y diagnóstica que generalmente incluye dolor abdominal, vómito, fiebre, taquicardia, leucocitosis y elevación de las enzimas pancreáticas (5).

Los cálculos biliares y el abuso de alcohol son referidos como las dos primeras etiologías, otras causas son mostradas en la Tabla 1 (1,5).

Palabras Claves: Pancreatitis Aguda Severa (PAS), Tomografía Axial Computarizada (TAC), Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM) Pancreato colangiografía endoscópica retrógrada (PCER)

FISIOPATOGENIA

A pesar de los avances en la investigación en pancreatitis experimental los exactos mecanismos fisiopatogénicos subyacentes siguen siendo no muy bien entendidos. El porqué factores causales como los señalados inician un disturbio del metabolismo celular, ocasionando la activación inapropiada de zimógenos, no ha sido elucidado con certeza. Modelos experimentales muestran coalescencia de los gránulos de zimógenos con vacuolas lisosomales, sugiriendo la posibilidad de activación prematura de los zimógenos por hidrolasas. Una vez disparada, la célula acinar continua una cascada de eventos que lleva a la liberación de mediadores inflamatorios en el espacio peritoneal y circulación sistémica, que puede llevar o no a falla multiorgánica. La activación intra-acinar de la tripsina a partir del tripsinógeno se postula juega un rol fundamental para la activación de las otras enzimas (5).

La clasificación clínica de la enfermedad depende de la presencia de determinado número de criterios pronósticos o de ciertos parámetros clínicos y paraclínicos. Se diagnóstica pancreatitis aguda severa (PAS) si tres o más criterios de Ranson (ver Tabla 2) están presentes, si el APACHE II es de ocho o más, si existe shock, insuficiencia renal o pulmonar, o si se identifican complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste (6); también clasifica como severa si hay baja captación del contraste (menos de 30 unidades Hounsfield) en la tomografía axial computarizada (TAC) contrastada, valores de proteína C reactiva mayores de 120 mg/L dentro de 48 horas de la admisión, hallazgos intraoperatorios de necrosis confirmados por histología y necrosis pancreática a la autopsia (7). Ver Tabla 3.

La pancreatitis aguda se clasifica histológicamente como edematosa intersticial o necrotizante (8). La terminología pancreatitis hemorrágica y flegmón pancreático fueron abandonados por sus significados ambiguos (6). La necrosis por definición se asocia a pancreatitis severa (8) y se presenta en un 20-30 % de todos los 185000 casos anuales de pancreatitis aguda en Estados Unidos (9). El estándar de oro para el diagnóstico noinvasivo de la necrosis pancreática lo constituye la TAC contrastada, con una exactitud mayor del 90 % cuando hay más de un 30 % de compromiso glandular (10).

PRONOSTICO

La mortalidad general de la PAS es del 30 % (1). La mortalidad tiene dos fases: las muertes tempranas (hasta dos semanas después del inicio) son debidas al síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) causado por liberación de mediadores inflamatorios y citokinas, las tardías resultan de la infección local o sistémica (2). La mortalidad se triplica si la necrosis se sobreinfecta (9). Otras series han promediado la mortalidad por PAS entre 6-47 % (11-18).

El SDOM visto en PAS recuerda el que se presenta junto a patologías como sepsis, trauma y quemaduras (19). En la fase temprana de la PAS el SDOM parece ser causado por la misma cascada de citokinas y otros mediadores inflamatorios asociados al shock séptico, incluso aunque la necrosis pancreática sea estéril (20). Las muertes tempranas por PAS y asociadas a SDOM, acontecen por el 40-60 % de muertes intra-hospitalarias en todos los grupos de edad (21).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la pancreatitis aguda continua siendo preponderantemente de soporte (19). El apoyo nutricional puede darse en forma parenteral o enteral a través de una sonda avanzada a yeyuno, sin que en el momento sea conclusiva la superioridad de una aproximación sobre la otra (22). El uso de antibióticos profilácticos para evitar la necrosis sobreinfectada (23-25) permanece materia de debate, aunque algunos autores arguyen a su favor, indicando su iniciación una vez documentada la necrosis y continuándolos por 2-4 semanas (1); el grupo Cochrane adelanta un protocolo para dirimir este tópico (26). Estudios muestran beneficios con la pancreato-colangiografía endoscópica retrógrada (PCER) urgente (primeras 72 horas) y esfinterotomía en PSA (27); inicialmente la mejoría fue atribuida al alivio de la obstrucción ductal, literatura posterior la atribuyó a la disminución de la incidencia de sepsis biliar (28, 29); se adelanta un meta-análisis sobre su verdadera efectividad (30). Otros tópicos en que se adel antan revisiones sistemáticas analíticas son el uso de hierbas medicinales chinas y lexipafant (antagonista del factor activador de plaquetas) (31, 32). El rol de la somatostatina y análogos (octeótrido) es controversial y en el momento no es posible hacer indicaciones generales para este tipo de terapia (33).

Diferenciar clínicamente la necrosis estéril de la infectada es muy difícil dado que ambas pueden cursar con fiebre y leucocitosis. La mortalidad de la necrosis infectada sin tratamiento quirúrgico se acerca al 100 % (9). La aspiración con aguja fina guiada por TAC permite determinar la presencia de gérmenes con una sensibilidad de 96 % y especificidad de 99 %, es recomendada para pacientes con curso clínico en deterioro a pesar de manejo de soporte máximo (3). El ultrasonido tiene menor sensibilidad y especificidad pero con la ventaja de poder realizarse en la cama del paciente sin requerir de traslado (34).

El momento ideal para intervenir es controversial. En la necrosis estéril no se recomienda ningún tipo de intervención quirúrgica, sólo manejo de soporte. El estándar del cuidado continua siendo el desbridamiento quirúrgico agresivo (necrosectomía) para la necrosis infectada (9).

En pacientes con necrosis estéril y SDOM, aunque se menciona como posible indicación de intervención, el beneficio de la necrosectomía no es probado (6, 35) y mientras más postergada sea la intervención los resultados tienden a ser mejores, al parecer por mejor demarcación del tejido necrótico (36).

Tres son las principales aproximaciones al manejo quirúrgico: convencional, abierto o semiabierto y cerrado. El convencional consiste en necrosectomía, drenes y reintervención según evolución clínica o falta de mejoría en los estudios de imagen; el abierto o semiabierto implica necrosectomía y como lo implica su denominación, laparostomía, teniendo la ventaja que el empaquetamiento puede ser cambiado en la unidad de cuidados intensivos; el cerrado, además de la necrosectomía deja drenes de gran calibre para lavado continuo de alto volumen. No hay comparaciones directas, pero la mayoría de los cirujanos han abandonado el procedimiento convencional (1, 4).

La técnica abierta tiene mayor tasa de complicaciones tipo fístulas, daño a intestino delgado y grueso y sangrado del lecho pancreático, dada la repetida manipulación de las vísceras (1). Las fístulas pancreáticas o gastrointestinales ocurren hasta en un 41 % después de la necrosectomía (37, 38).

Las opciones de drenaje de la necrosis pancreática se han extendido a las guiadas por imágenes y las endoscópicas, sin embargo son altamente dependientes de la experiencia y no se recomiendan como modelos estándar de tratamiento (1, 39).

La Figura 1 sugiere el algoritmo de enfoque y manejo, adaptado de las Guías de Práctica Clínica emitidas por el Colegio Americano de Gastroenterología (6).

Los pacientes que sobreviven a un episodio de PAS tienen a los dos años del tratamiento una calidad de vida similar a la obtenida en pacientes sometidos a revascularización miocárdica quirúrgica (40). Insuficiencia exocrina persistente de distintos grados se documenta en los sobrevivientes hasta dos años de seguimiento (41). La suplencia con enzimas pancreáticas se reserva para pacientes con esteatorrea y pérdida de peso debido a malabsorción grasa, la diabetes mellitus es rara (42).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS